แนวทางการรักษาโรคมะเร็งเต้านม

      โดย นพ.ธิติ วีระปรียากูร

กลุ่มงานศัลยกรรม โรงพยาบาลขอนแก่น

เมื่อกล่าวถึงโรคมะเร็งเต้านมนั้น โดยมากพยาธิสภาพจะเป็น Invasive ductal carcinoma และที่พบได้บ้างคือ invasive lobular carcinoma ซึ่งทั้งสองชนิดนั้นเป็นมะเร็งของเนื้อเยื่อเต้านมโดยตรง ดังนั้นในแนวทางนี้จะอธิบายถึงขั้นตอนการวางแผนการรักษา โดยอ้างอิงจาก Adenocarcinoma เป็นหลัก  ส่วนพยาธิสภาพอื่นๆเช่น  Sarcoma lymphoma หรือ metastatic tumor  พบได้ไม่บ่อยนักและการรักษาจะคล้ายกันในเรื่องการผ่าตัด แต่มีความต่างกันในเรื่องของการให้การรักษาเสริม( Adjuvant therapy)

โรคมะเร็งเต้ามักนมพบในสตรีที่มีความเสี่ยงดังต่อไปนี้

1.      สตรีสูงอายุ (วัยกลางคนขึ้นไป)                       2.  สตรีที่หมดประจำเดือน

3.  สตรีที่ยังไม่แต่งงาน                                        4.  สตรีที่ไม่มีบุตร

5.  สตรีที่มีเศรษฐานะดี                                       6.  สตรีที่มีน้ำหนักตัวมาก

7.  สตรีที่มีประจำเดือนมาก่อนวัย  (ก่อน12ปี)         8.  สตรีที่หมดประจำเดือนหลังอายุ 55 ปี

9.  สตรีที่มีครรภ์แรก เมื่ออายุมากกว่า 30ปี 10.สตรีที่เคยมีประวัติโรคมะเร็งเต้านมมาก่อน

11.สตรีที่มีประวัติโรคมะเร็งรังไข่ และมดลูก           12.สตรีที่มีญาติสายตรงที่ใกล้ชิด เป็นมะเร็งเต้านม

13.สตรีที่เคยได้รับรังสีรักษาปริมาณสูงที่อก            14.สตรีที่มีโรคเนื้องอกของเต้านม (ไม่รวมถึง    

     fibroadenoma และ fibrocystic disease )

            อาการที่พบได้ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม

1.      ก้อนที่เต้านม โดยเฉพาะก้อนที่ค่อนข้างแข็ง และไม่มีอาการเจ็บ

2.      หัวนมบุ๋ม โดยที่ไม่มีสาเหตุนำมาก่อน เช่น การติดเชื้อ

3.      แผลบริเวณเต้านมที่ไม่หาย หรือมีการลุกลาม

4.      มีสารคัดหลั่ง ไม่ว่าจะเป็นน้ำหรือเลือด ออกจากหัวนม

5.      มีก้อนที่บริเวณรักแร้ ซึ่งอาจหมายถึงการมีมะเร็งเต้านมกระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองของรักแร้

6.      มีลักษณะของเต้านมที่บวมขึ้น คล้ายเปลือกผิวส้ม หรือมีก้อนเล็กๆขึ้นที่ผิวหนัง บริเวณรอบๆก้อนที่เคยคลำได้มาก่อน

การประเมินผู้ป่วย

1.      การซักประวัติ

ควรถามถึงอาการที่มาพบแพทย์อย่างละเอียด การเปลี่ยนแปลงตั้งแต่เริ่มจนถึงปัจจุบันรวมไปถึง

อาการร่วมต่างๆที่เกิดกับก้อน และปัจจัยเสี่ยงต่างๆ

2.      การตรวจร่างกาย

ควรตรวจที่เต้านมทั้งสองข้าง รวมถึงรักแร้ เพื่อหาต่อมน้ำเหลืองที่โตผิดปกติ นอกจากนี้แล้วการ

ตรวจบริเวณคอ เพื่อหาว่ามีต่อมน้ำเหลือง supraclavicular node โตหรือไม่ โดยเฉพาะกรณีที่เป็นมากๆ

แล้ว ควรตรวจบริเวณที่ผู้ป่วยมีอาการ ปวดกระดูก หายใจขัด หรือลำบาก เพราะอาจมีการแพร่กระจายมาที่ กระดูก หรือ ปอดและ เยื่อหุ้มปอดได้

3.      การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา

ถือว่ามีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องได้รับผลวินิจฉัยที่ชัดเจน เพื่อพิสูจน์ให้ได้ว่าเป็นมะเร็งจริง

ซึ่งสามารถทำได้โดย

1)      fine needle aspiration

2)      core needle biopsy

3)      incisional biopsy

4)      excisional biopsy

4.      การตรวจพิเศษเพิ่มเติม

เพื่อเป็นการประเมินระยะของโรค ให้มีการรักษาได้ถูกต้อง การตรวจพิเศษเพื่อพบความผิดปกติ

ในอวัยวะต่างๆ ที่เป็นแหล่งกระจายของโรค ที่สำคัญมีดังนี้

1)      CXR และ LFT ถือเป็นส่วนหนึ่งของการทำ routine investigation

2)      U/S* หรือ CT. abdomen กรณีที่มีอาการตับโต หรือมีความผิดปกติของ LFT

3)      Bone survey* กรณีที่มีอาการปวดที่กระดูกหรือสงสัยว่าจะมี bone metastasis

4)      Bone scan* กรณีที่พบความผิดปกติใน film bone survey

5)      CT brain กรณีที่มีอาการผิดปกติของระบบประสาท หรือสงสัยว่ามีการแพร่กระจายมาที่สมอง

6)      Mammogram  จะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคมะเร็งเต้านม และใน

สตรีที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมการตรวจหามะเร็งเต้านมในระยะแรก นอกจากนี้ยังใช้เป็นเป็นตัวเปรียบเทียบ เมื่อเกิดความผิดปกติในภายหลัง

*หมายเหตุ : โดยมีข้อสังเกตว่าผู้ป่วยที่มีลักษณะของโรคที่เป็นมากแล้วหรืออยู่ใน Advanced

stage และผู้ป่วยที่มีการเป็นกลับซ้ำ ( Recurrence) มักมีการกกระจายของโรคไปตามอวัยวะที่สำคัญๆ เช่น กระดูก ปอด และตับ ดังนั้นการส่งตรวจ U/S abdomen และ Bone scan จึงมีความสำคัญ ที่จะละเลยไม่ได้

การแบ่งระยะของโรค

          ยึดตามการแบ่งโดยใช้ ขนาดของก้อนมะเร็ง(Primary Tumor) ต่อมน้ำเหลือง (Regional lymph node) และการแพร่กระจายของโรค (Metastasis) ตาม AJCC (American join committee of cancer) ปี1992 ดังนี้

Primary tumor (T): ขนาดของก้อนมะเร็งที่ยาวที่สุดที่วัดได้

Tx       -  Primary cancer cannot be assessed

To      -  No evidence of primary tumor

Tis      - Carcinoma in situ

T1      - Tumor £ 2 cm. In greatest diameter

T2      - Tumor size: 2 < size < 5 cm.

T3      - Tumor ³ 5 cm. in greatest diameter

T4      - Any size: with direct extension into chest wall (not include pectoralis m.) or involved skin (edema or ulceration or satellite nodules) or inflammatory carcinoma

Regional Lymph node (N): จำนวน และลักษณะของต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ หรือที่ใกล้เคียงที่คลำได้

Nx      :  Regional lymph nodes cannot be assessed

N0      :  No regional lymph node involvement

N1      :  Metastasis to movable ipsilateral axially lymph node(s)

N2      :  Metastasis fixed ipsilateral axially lymph node(s)

(fixed to one another or to other structures)

N3      :  Metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node

Distant metastasis (M): การกระจายของมะเร็งมาที่อวัยวะต่างๆ นอกเหนือจากต่อมน้ำเหลืองรักแร้หรือใกล้เคียง

Mx      :  Distant metastasis cannot be assessed

M0      :  No distant metastasis

M1      :  Distant metastasis present (include ipsitateral supraclavicular lymph nodes)

โดยจะนำ T N และ M มาเป็นตัวแปรในการแบ่งระยะของโรค ดังนี้

Stage	N0	N1	N2	N3
Tis	O	-	-	-
T0	-	IIA	IIIA	IIIB
T1	I	IIA	IIIA	IIIB
T2	IIA	IIB	IIIA	IIIB
T3	IIB	IIIA	IIIA	IIIB
T4	IIIB	IIIB	IIIB	IIIB

                                      * Any T or any N with M1 => stage IV

การแบ่งระยะของมะเร็งเต้านม จากตารางจะเห็นว่าประกอบไปด้วย ระยะ 0 ถึง 4 (ดูตารางประกอบ)

ระยะ  0 คือ  หมายถึง มะเร็งในระยะเริ่มแรก ( ductal และ lobular carcinoma in situ ) โดยที่ยังไม่มีการลุกลามผ่านชั้น Basement membrane ของ Duct หรือ Lobule

ระยะ  I คือ  หมายถึง มะเร็งในระยะเริ่มแรกที่ขนาดไม่เกิน 2 ซม.

ระยะ II คือ  หมายถึง มะเร็งในระยะเริ่มแรกที่มีขนาดโตมากขึ้น และเริ่มมีการแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ แต่ยังสามารถรักษาให้หายขาดได้ เช่นเดียวกับ ระยะ 0 และ I

ระยะ III คือ หมายถึง มะเร็งในระยะลุกลาม ซึ่งมีการแบ่งย่อยเป็น IIIA และ IIIB อีกที เพราะมีความแตกต่างเรื่อง การพยากรณ์โรค โดย IIIA จะเป็นระยะที่ยังพอให้การรักษาโดยการผ่าตัด เป็นวิธี แรกได้ แล้วตามด้วยการให้เคมีบำบัด ส่วน IIIB จะเป็นระยะที่ลุกลามเกินกว่าที่จะรักษาเริ่ม แรกด้วยการผ่าตัดได้ เพราะจะมีปัญหาเรื่อง การขจัดมะเร็งออกไม่หมด และ มีปัญหาในการ ปิดแผล ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิด การเป็นกลับซ้ำได้

ระยะ IV คือ หมายถึง มะเร็งในระยะแพร่กระจาย โดยอวัยวะที่มีการแพร่กระจายมากที่สุด คือ กระดูก รองลงมาคือ เยื่อหุ้มปอด ปอด ตับ และ สมอง ตามลำดับ

            การพยากรณ์ของโรคมะเร็งเต้านม

            มีการวัดออกมาเป็น 5 year survival rate (อัตราการอยู่รอด ใน5ปี) โดยพบว่า

ระยะที่ 1 มีอัตราการอยู่รอด ใน5ปี โดยประมาณเท่ากับ 90 %

ระยะที่ 2 มีอัตราการอยู่รอด ใน5ปี โดยประมาณเท่ากับ 75 %

ระยะที่ 3 มีอัตราการอยู่รอด ใน5ปี โดยประมาณเท่ากับ 50 %

ระยะที่ 4 มีอัตราการอยู่รอด ใน5ปี โดยประมาณเท่ากับ 15 %

            วิธีการรักษาโรคมะเร็งเต้านม  มีดังนี้

1.      การผ่าตัด

2.      การให้ยาเคมีบำบัด

3.      การให้ยาฮอร์โมน

4.      การรักษาโดยการฉายแสง

การผ่าตัด :

มักใช้เป็นวิธีการรักษาเริ่มแรกในระยะที่ยังไม่มีการลุกลามไปมาก เพราะให้ผลในการขจัดมะเร็งได้

อย่างดี (ได้ผลทั้ง Local  และ regional control) ซึ่งวิธีในการผ่าตัดที่นิยมในปัจจุบันได้แก่

1.      Simple mastectomy : เป็นการตัดเอาเนื้อเยื่อเต้านมออกทั้งหมด โดยไม่ได้ตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกด้วย เหมาะสำหรับการรักษาโรค  Cystosarcoma phyllodes tumor ที่มีขนาดใหญ่  Paget's disease of nipple และ Early breast  cancer ที่ผู้ป่วยไม่ต้องการสงวนเต้านมไว้

2.      Modified radical mastectomy : เป็นวิธีการที่รักษาโดยการตัดเอาเนื้อเยื่อเต้านมและต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกพร้อมกัน ถือเป็นการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับโรคมะเร็งเต้านมในระยะที่ I II และIIIA

3.      Wide excision : มักใช้เป็นการรักษาในมะเร็งเต้านมที่อยู่ในระยะ 0 ( Tis ) โดยจะมีการผ่าตัดอาเฉพาะเนื้อเยื่อรอบก้อนมะเร็งออก ร่วมกับการเปิดแผลผ่าตัดเล็กๆบริเวณรักแร้ เพื่อเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ ในระดับ I และ II ออก ในลักษณะที่เป็นการสุ่มตรวจ( ในกรณีที่ มีการแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว ก็จะมีการให้ยาเคมีบำบัดต่อไป) ส่วนการใช้ การรักษาโดยการทำ wide excision เดี่ยวๆ นั้น ไม่แนะนำ

การให้ยาเคมีบำบัด :

มักใช้เป็นการรักษาร่วม ( Adjuvant therapy) กับการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งมาที่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ โดยจะให้ 6 เดือน ในระยะที่ I, II แต่ในระยะที่ III จะให้จะครบ 12 เดือน แต่ในระยะที่ IV หรือ recurrence จะให้ใช้ในช่วง 3 - 6 เดือน หากไม่มีการตอบสนองอาจเปลี่ยนเป็นยาขนานที่แรงกว่าเดิม  (CMF ® CAF)

หลัก การให้สารเคมีบำบัดก็เพื่อกำจัดเซลล์มะเร็งที่อยู่ในระยะแพร่กระจายออกเต้า นมและต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงเนื่องจากการผ่าตัดไม่สามารถกำจัดออกไปได้หมด โดยหวังผลในแง่ของการลดการเป็นกลับซ้ำ (Recurrence) และเพิ่มการอยู่รอด (survival) โดยเฉพาะในกลุ่มสตรีที่อยู่ในวัยที่มีประจำเดือน  และ  Estrogen receptor (ER)negative  

ในมะเร็งระยะลุกลาม (III B) มักจะให้เคมีบำบัดก่อนการรักษาโดยการผ่าตัด เรียกว่า Neoadjuvant chemotherapy หรือ Induction chemotherapy โดยหวังผลในการลดขนาดของมะเร็ง และการ down stage (ลดจากระยะที่รุนแรงมากให้มาอยู่ในระยะที่รุนแรงน้อย) เพื่อที่จะให้การรักษาโดยการผ่าตัดตามหลังได้ ซึ่งปกติมักจะเริ่มให้เป็น CMF 3 เดือน ก่อนหากมีการตอบสนองดี ก็จะสามารถผ่าตัดได้หาก ตอบสนองไม่เต็มที่ ควรให้ต่อเป็น 6 เดือน แล้วประเมินผลอีกครั้ง หรือเปลี่ยนเป็น CAF อีก 3 เดือน หากยังไม่ตอบสนอง อาจพิจารณา เปลี่ยนเป็น CAF 3-6 เดือน หรือ การให้รังสีรักษาร่วมด้วย หรือไม่ก็ทดลอง Regimen อื่น (ยาขนานใหม่ๆ)

ในโรคมะเร็งที่มีการลุกลามมากๆ หรือมีการดำเนินโรคที่รวดเร็วอาจจำเป็นต้องพิจารณายาเคมีบำบัดที่มี Adriamycin (C A F regimen) ตั้งแต่เริ่มแรก เพราะในรอยโรคชนิดที่เป็นและลุกลามรวดเร็วนี้ อาจไม่ตอบสนอง หรือ ตอบสนองช้าต่อ C M F regimen ซึ่งข้อควรระวังในการให้ Adriamycin คือ ยาจะมี toxic accumulation dose เท่ากับ 550 มก.นั่นคือ จะทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถรับยา Adriamycin ได้เกิน 6 รอบ(รอบละ 2 ครั้ง) หากผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาดจะมีผลข้างเคียง เกิดพิษต่อหัวใจที่รุนแรงได้

การรักษาโดยการใช้ยาฮอร์โมน :

ที่ยังถือเป็นมาตรฐานในปัจจุบันก็มี Tamoxifen ซึ่งเป็นยาต้านการออกฤทธิ์ของ Estrogen โดยมักจะให้ในรายที่หมดประจำเดือนแล้ว และมีระดับการตรวจวัด Estrogen receptor ที่เป็นบวก เพราะจะตอบสนองต่อการให้ยา Tamoxifen มากกว่า

ขนาดของยา Tamoxifen ควรให้ควรเป็น 20 มก./ วัน โดยการทานเป็นเวลาต่อเนื่องกันอย่างน้อย 2 ปี แต่ก็มีบางตำราที่แนะนำให้ทานไปจนถึง 5 ปี ซึ่งจะเห็นผลที่ดีกว่า อย่างไรก็ตามผลข้างเคียงของยาตัวนี้ที่ยังไม่ปลอดภัยก็คือ การกระตุ้นให้เกิดการเป็นมะเร็งของมดลูก และ การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ดังนั้นควรมีการตรวจ เฝ้าระวัง ภาวะมะเร็งในมดลูกก่อน และ ระหว่างการใช้ยาตัวนี้

การรักษาโดยการฉายแสง :

สามารถใช้เป็นการรักษาร่วมกับการผ่าตัดและการให้ยาเคมีบำบัด โดยมักให้หลังจากที่ได้รับการผ่าตัดแล้ว แต่ในบางกรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ เช่น ระยะ IIIBที่ไม่ตอบสนองต่อเคมีบำบัด หรือ มีการเป็นกลับซ้ำที่แผลผ่าตัดที่ไม่สามารถผ่าตัดเอาเนื้อมะเร็งออกได้หมด อาจพิจารณาให้รังสีรักษาก่อน

นอกจากนี้แล้วการฉายแสงยังใช้เพื่อ ลดอาการเจ็บปวดที่เกิดเนื่องจากมะเร็งที่แพร่กระจายมากระดูก หรือต่อมน้ำเหลืองได้

ข้อบ่งชี้ที่ใช้รังสีรักษา โดยเฉพาะหลังผ่าตัด ได้แก่

1.      ก้อนมะเร็งที่มีขนาดโตมากกว่า 5 ซม. หรือมีลักษณะของการลุกลามมาที่ผิวหนัง(Locally advanced of skin involvement : T4 lesion )

2.      ก้อนมะเร็งเป็นที่ส่วนกลาง หรือด้านในของเต้านม

3.      มีจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ที่มีมะเร็งกระจาย มากกว่าหรือเท่ากับ 4 ต่อม ขึ้นไป

4.      ผลชิ้นเนื้อที่มีพยาธิสภาพเป็น Angio-lymphatic invasion หรือmetastasis to axillary fat tissue

5.      ผลชิ้นเนื้อที่มีพยาธิสภาพเป็น Positive margin หรือ not free margin หมายถึง ตัดเอามะเร็งออกไม่หมด

การรักษาโรคมะเร็งเต้านมในแต่ละระยะ (Stage by stage treatment)

Ø   ระยะแรก ( Early breast cancer ) หมายถึง ระยะ 0 I IIA และ IIB

§       ระยะ 0 หมายถึง Carcinoma in situ (Tis N0 M0) ประกอบไปด้วย Ductal carcinoma in situ (DCIS.) และ Lobular carcinoma in situ (LCIS.)

1.      LCIS. : เป็นมะเร็งในระยะก่อนลุกลาม ที่เกิดในส่วนของ Mammary lobule มักพบรอยโรคแบบนี้ในสตรีวัยมีประจำเดือนโดยบังเอิญจากการทำ biopsy  อาจพบร่วมกับ invasive cancer ได้ประมาณ

5 % และโดยที่รอยโรคนี้อาจมีการเปลี่ยนแปลงเป็น invasive carcinoma ได้(10-37 %)  ซึ่ง 50-65 % ของ invasive cancer ที่พบ จะเป็น invasive ductal carcinoma แต่ไม่สามารถพยากรณ์ได้ชัดเจนว่าจะเกิดที่ข้างใด(ข้างที่เป็น หรือทั้งสองข้างก็ได้) หรือระยะเวลาเท่าไร(บางตำรา ให้ไว้มากกว่า 15 ปี) ซึ่งจัดว่ามีความเสี่ยงมากกว่าประชากรปกติ ประมาณ 8-10 เท่า ดังนั้นการรักษาจึงมีได้ 2 แนวทาง ดังนี้

1)      รอดูอาการอย่างใกล้ชิด:  โดยการติดตามอาการและทำ Mammogram เป็นระยะๆ

2)      Prophylactic bilateral mastectomy: ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการเสี่ยงกับการเกิดโรคมะเร็งเต้านมในอนาคต

2.      DCIS. : เป็นมะเร็งในระยะก่อนลุกลาม ที่เกิดในส่วนของ mammary duct รอยโรคชนิดนี้ มักจะคลำไม่พบ แต่จะพบได้ จากการทำ Mammogram ซึ่งจะพบเป็นลักษณะผิดปกติต่างๆ โดยเฉพาะ micro-calcification และสามารถชี้ตำแหน่งเอาชิ้นเนื้อมาตรวจได้

      รอยโรคที่เป็น DCIS นี้ มักมีการลุกลามออกมาเป็น invasive cancer ได้(มีความเสี่ยง 30-50 % ในช่วง 10ปี) ดังนั้นหากเราสามารถวินิจฉัยในระยะที่ยังไม่แพร่กระจาย โดยตัดเอารอยโรคทั้งหมดออกไป (free margin) จะทำให้สามารถรักษาได้โดยวิธี breast conservative therapy ดังนั้นการรักษาจึงมีได้ดังนี้

1)      Excision : เป็นการตัดเอาเฉพาะรอยโรคทีมี DCIS  ออกอย่างเดียว

2)      Breast conservative treatment : เป็นการตัดเอารอยโรคที่มี DCIS ออกไป ร่วมกับการฉายแสงรักษาเฉพาะบริเวณรอยโรค

3)      Mastectomy : เป็นการตัดเอาเต้านมออกทั้งข้าง จะทำเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งสูง

§       ระยะ I II หมายถึง Early breast cancer (T1 N0, T0 N1, T1 N1, T2 N0, T2 N1, T2 N1) ประกอบด้วยรอยโรคที่มีก้อน แต่จะไม่มีการลุกลามมาที่ผิวหนัง ( T4B)หรือ ผนังทรวงอก (T4A) และมีการแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ที่จับเคลื่อนได้ ( N1) เท่านั้น การรักษามีดังนี้

1)      Breast conservative treatment : นอกจากจะต้องตัดเอาก้อนมะเร็งออกโดยให้ได้ free margin และการฉายแสงเหมือนกับ In situ lesion แล้ว  ยังต้องเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองรักแร้ ระดับที่ 1และ2 ( Level I,II ) ออกในลักษณะสุ่มตรวจ ( sampling node dissection) เพื่อประเมินการแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ เพราะหากมีแล้ว จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วยเป็นระยะเวลา 6 เดือน

2)      Modified radical mastectomy : ถือเป็นมาตรฐานในการรักษามะเร็งเต้านมในระยะเริ่มแรกที่ได้ผลในการขจัดมะเร็งดีที่สุด เพราะมีการเสี่ยงต่อการเป็นกลับซ้ำน้อยกว่าวิธีแรก และหากผลชิ้นเนื้อมีแพร่การกระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ (Node positive) จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วยเป็นระยะเวลา 6 เดือน ( course) หรือในกรณีที่ผู้ป่วยหมดประจำเดือนแล้ว ควรพิจารณาให้ยา Tamoxifen (อย่างน้อย 5 ปี)หากผล ER +

ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีประจำเดือนและผลชิ้นเนื้อไม่มีแพร่การกระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือ

รักแร้ ( Node negative) แต่มีขนาดของก้อนมะเร็งที่ขนาดมากกว่า 1 ซม.ก็ควรจะให้ Adjuvant therapy โดยพิจารณาตาม ผล ER ดังนี้

-          กรณี ER – ( negative) : ให้ chemotherapy 6 เดือน

-          กรณี ER + ( positive) : ให้ tamoxifen +/- chemotherapy( การให้ยาเคมีบำบัดในกรณีนี้อาจจำเป็นในผู้ป่วยบางราย ทั้งแทนที่หรือเสริมกับ tamoxifen )

Ø   ระยะลุกลาม ( Locally advanced breast cancer ) หมายถึง ระยะ IIIA และ IIIB

§       ระยะIIIA หมายถึง Surgical favorable locally advanced breast cancer (T0 N2, T1 N2, T2 N2, T3 N1, T3 N2) เป็นระยะที่ลุกลามเฉพาะส่วนของเต้านมเท่านั้น โดยที่ยังสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเต้านมและต่อมน้ำเหลืองรักแร้ออกไปได้ (MRM) ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 12 เดือน (กรณีที่ยังมีประจำเดือนอยู่) หรือให้ยา Tamoxifen (กรณีที่หมดประจำเดือนแล้ว และมี ER positive)

§       ระยะIIIBหมายถึง Surgical unfavorable,locally advanced breast cancer (T4 any N, any T N3) เป็นระยะที่ลุกลามเกินกว่าขอบเขตเนื้อเยื่อเต้านม ได้แก่ ผิวหนัง และทรวงอกหรือมีลักษณะของ Inflammatory breast cancer โดยที่การรักษาด้วยการผ่าตัด มักไม่สามารถเอาเนื้อมะเร็งออกได้หมด และจะทำให้เกิดการกลับซ้ำของมะเร็ง ส่งผลให้ผู้ป่วยต้องทรมานจากบาดแผลและผลแทรกซ้อนต่างๆได้ดังนั้นการรักษาจึงมักเริ่มด้วยการให้ยาเคมีบำบัดก่อน(Neoadjuvant or induction chemotherapy) ในระยะ 3-6 เดือน

-หากมีการตอบสนอง โดยก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กลง หรือหายไป ก็จะนำผู้ป่วยรักษาด้วยวิธี MRM หรือ Extended simple mastectomy (Simple mastectomy + level I axillary node dissection)

-หากไม่มีการตอบสนอง หรือเป็นมากขึ้น จำเป็นต้องเปลี่ยน Regimen ยาเคมีบำบัด เช่น จาก CMF เป็น CAF (หรือ Chemotherapeutic trial อื่นๆ) หรือ ให้รังสีรักษาร่วมด้วย ซึ่งมักให้ผลการรักษาที่ได้ผลค่อนข้างน้อย

Ø   ระยะแพร่กระจาย ( Metastasis ) หมายถึง ระยะ IV (any T, any N, M1)

          การรักษาส่วนใหญ่เพื่อลดผลแทรกซ้อนและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการปรึกษาหาแนวทางรักษาร่วมกันระหว่าง แพทย์ ผู้ป่วย และ ญาติ (Balanced discussion)

             การรักษาต่างๆ มีดังนี้

-          Tamoxifen : กรณีที่ ER positive โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการดำเนินโรคอย่างค่อยเป็นค่อยไป และมีช่วงระยะเวลาที่ปลอดโรคอยู่นาน (Long disease free survival)

-          การให้ยาเคมีบำบัด : ถือว่าเป็น Chemotherapeutic trial โดยให้ CAF Regimen ในเวลา 3-6 เดือน แล้วประเมินผู้ป่วยซ้ำว่ามีการตอบสนองหรือไม่

-          การตัดรังไข่ หรือการตัดต่อมหมวกไต

-          การให้รังสีรักษา บริเวณที่มีอาการปวดกระดูก หรือมี Pathological fracture

-          การผ่าตัด Toilet mastectomy : โดยเอาเต้านมที่มีการติดเชื้อ เน่าเหม็น หรือเสียเลือดบ่อยๆ ออกไป

Ø   ระยะเป็นกลับซ้ำ ( Recurrence )

เมื่อวินิจฉัยได้ว่ามีรอยโรคเกิดซ้ำ ไม่ว่าจะเป็นที่แผลผ่าตัด ที่อก หรือที่รักแร้ ให้ระลึกเสมอไว้ว่า

อาจมีการแพร่กระจายมาสู่อวัยวะสำคัญๆแล้ว ( กระดูก ตับ เยื่อหุ้มปอด หรือ ปอด) ดังนั้นการตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าการเป็นกลับซ้ำนั้น ปราศจากระยะแพร่กระจายเพื่อการวางแผนการรักษาและพยากรณ์โรคที่ต่างกัน ซึ่งการตรวจเพิ่มเติมที่ควรทำมีดังนี้

1.      CXR ,LFT, Skeletal survey (กรณีที่มีอาการทางกระดูก)

2.      U/S Abdomen

3.      Bone scan

กรณีที่พบว่ามีการแพร่กระจายมาอวัยวะต่างๆ ก็ให้การรักษาเช่นเดียวกับ ระยะแพร่กระจายดังที่

ได้กล่าวมาแล้ว

            การรักษาในระยะที่มีการเป็นกลับซ้ำ มีดังนี้

1.      กรณีที่เป็นกลับซ้ำหลังการทำ MRM:

1.1  มีลักษณะของก้อนที่แผลผ่าตัด ซึ่งเป็นก้อนเดี่ยว และไม่มีการยึดติดกับอวัยวะข้างเคียง ให้รักษา

      โดยการทำ Wide excision

-          หากผลชิ้นเนื้อ Free margin และไม่เคยได้รับรังสีรักษามาก่อน พิจารณาให้รังสีรักษา ( Field radiation + boost radiation)

-          หากผลชิ้นเนื้อ Free margin แต่เคยได้รับรังสีรักษามาก่อน พิจารณาให้ Electron beam radiation (ส่งต่อศูนย์มะเร็ง)

-          หากผลชิ้นเนื้อ ไม่ Free margin: ทำ Re-excision ตามด้วยการให้รังสีรักษาต่อ โดยพิจารณาดูว่าเคยรับรังสีรักษามาแล้วหรือไม่

1.2  มีลักษณะของก้อนที่แผลผ่าตัด เป็นหลายก้อน และมีการยึดติดกับอวัยวะข้างเคียง ให้รักษาโดยการให้รังสีรักษา ร่วมกับยาเคมีบำบัด

-          กรณีที่เป็นกลับซ้ำในระยะเวลา ไม่เกิน 1 ปี หลังการรับยาเคมีบำบัดครั้งสุดท้าย ให้ใช้ Regimen CAF (เนื่องจากมีการเป็นกลับซ้ำในระยะเวลาสั้น แสดงว่ามีความล้มเหลวในการตอบสนองต่อยาที่ได้รับ และมีโอกาสที่จะลุกลามโดยเร็ว)

-          กรณีที่เป็นกลับซ้ำ และตามมาด้วยการแพร่กระจายในขณะที่ได้รับยาเคมีบำบัดอยู่ ให้เปลี่ยนมาใช้ Regimen CAF แทน (โดยเฉพาะพวกที่มี  Multiple chest wall nodule หรือมี  positive lymph node อยู่แล้ว)

2.      กรณีที่เป็นกลับซ้ำหลังการทำ Breast conservative treatment :

ให้ทำ MRM หรือ Simple mastectomy แล้วพิจารณาให้ Adjuvant therapy ตามความเหมาะสม(positive lymph node หรือ estrogen receptor)

3.      กรณีที่การเป็นกลับซ้ำ ที่ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ ( Regional lymph node)

3.1  หากเป็นหลังการผ่าตัดที่ inadequate lymph node dissection ให้ทำ more radical lymph node dissection

3.2  หากเป็นหลังการผ่าตัด ร่วมกับการให้รังสีรักษามาแล้ว มักไม่ได้ผลการรักษาที่ดี ( poor result)

      ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อาจพิจารณาทดลองยาใหม่ๆ ( Chemotherapeutic trial) โดยความสมัครใจ   

      ของผู้ป่วย

การให้ยาเคมีบำบัด

            ที่ใช้เป็นมาตรฐาน คือ CMF และ CAF Regimen

            1. CMF Regimen: ประกอบด้วย

-C: Cyclophosphamide หรือ Endoxan (ชื่อการค้า) โดยการทาน ขนาด 100 มก./ตร.ม.( mg/m² ) 14 วัน

-M: Methotrexate โดยให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ขนาด 30*-40 มก./ตร.ม.( mg/m² ) วันที่1 และ8 ของการให้ยา

-F: 5-Fluorouracil (5-FU) โดยผสมให้ทางน้ำเกลือ 5% DW 500 ml. ให้ทางหลอดเลือดดำในเวลา 6 ชม.ขนาด 400*-600 มก./ตร.ม.( mg/m² ) วันที่1และ8 ของการให้ยา

2. CAF Regimen: ประกอบด้วย

-C และ F เหมือนกัน

-A: Adriamycin (ชื่อการค้า)หรือ Doxorubicin โดยให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ขนาด 30 มก./ตร.ม.( mg/m²) วันที่1 และ8 ของการให้ยา

*หมายเหตุ:กรณีที่ผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 65 ปี จะลดขนาดยา Methotrexate เป็น30 มก./ตร.ม.( mg/m²  )

และ 5-Fluorouracil เป็น400 มก./ตร.ม.( mg/m² )

โดยขนาดของยาที่จะเริ่มใช้ในผู้ป่วยปกติ จะเริ่มที่ Maximal dose (Methotrexate =40 mg/m²  และ

5-FU=600 mg/m²  ) เพื่อหวังผลให้ได้ Maximum tumor killing effect ยกเว้นว่าจะเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาตามมา ได้แก่ Anemia Leucopenia หรือ Thrombocytopenia ซึ่งจำเป็นที่จะต้องลดขนาดยาในครั้งต่อไป (เป็น 90% à80%à…ต่อไป)

            ส่วนยา Adriamycin เป็นยาที่มีอันตรายต่อหัวใจมาก ไม่สามารถให้ได้เกิน ขนาด 30 mg/m²  และมีระดับยาที่สะสมจนเกิดพิษได้( toxic accumulation dose) หากให้เกินขนาดสะสม 550 mg.       ดังนั้นปริมาณของยาที่จะสามารถใช้ได้จึงไม่ควรเกิน   6 รอบ ของการให้ยา ( course )

การติดตามผลการรักษาผู้ป่วย

1.      กรณีที่ไม่ปรากฏอาการแทรกซ้อน หรือ การเป็นกลับซ้ำ

      ควรนัดตรวจอาการ*        ทุก   1 เดือน จนครบ 1 ปี  หลังการผ่าตัด

จากนั้น              ทุก   3 เดือน จนครบ 5 ปี  หลังการผ่าตัด

จากนั้น              ทุก 12 เดือน ตลอดไป

*หมายเหตุ: พร้อมกับการตรวจหาการแพร่กระจายสู่อวัยวะสำคัญ โดยการตรวจ CXR และ LFT ในระยะทุก 6 เดือน ของ 5 ปีแรก และทุก 12 เดือนของ 10 ปีต่อไป หรืออาจให้ทำทุกปีที่มาติดตามผลการรักษา

2.      กรณีที่มีอาการของการมีการเป็นกลับซ้ำ หรือแพร่กระจายให้ตรวจวินิจฉัยเพิ่ม ตามความจำเป็น

3.      การตรวจ Mammography สามารถทำได้ใน 1 ปี หลังการรักษา หากผลปกติดี ให้ติดตามซ้ำทุก 3-5 ปี จนผู้ป่วยอายุ 60 ปี อาจให้ทำทุกปีที่มาติดตามผลการรักษา