คำร้องขอศาลเป็นคนสาบสูญ
ข้อ ๑. ผู้ร้องเป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกับนาย.......................รายละเอียดปรากฏตามสำเนาภาพถ่ายสำเนาทะเบียนบ้านเอกสารท้ายคำร้องหมายเลข ๑
เมื่อวันที่ ....................... นาย..............ได้เดินทางออกไปจากบ้านเลขที่ ...............................................ซึ่งเป็นภูมิลำเนาของตน ไปจังหวัด.....................................................ซึ่งในวันดังกล่าวได้เกิดเหตุภัยพิบัติ......................................................................ซึ่งเหตุการณ์นี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต บาดเจ็บและสูญหายเป็นจำนวนมาก และในจำนวนนี้มีนาย...................................ซึ่งพักอาศัยอยู่ในบริเวณ.................................และสูญหายไปในที่นั้นด้วย จนปัจจุบันนี้เป็นเวลา ๖ ปีเศษล่วงมาแล้ว ไม่มีผู้ใดทราบว่า นาย......................................ยังมีชีวิตอยู่หรือไม่
อาศัยเหตุดังกล่าวข้างต้น จึงขอศาลได้โปรดมีคำสั่งว่า นายทองดี อินทรแดง เป็นคนสาบสูญตามกฎหมายด้วย
ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด