ประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน เมื่อลูกจ้างเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายเนื่องจากการทำงานต้องปฏิบัติอย่างไร

เมื่อลูกจ้างเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายเนื่องจากการทำงานต้องปฏิบัติอย่างไร

เมื่อลูกจ้างเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายเนื่องจากการทำงานต้องปฏิบัติอย่างไร

ตอบ นายจ้างมีหน้าที่แจ้งให้สำนักงานประกันสังคมภายใน 15 วัน นับแต่วันที่นายจ้างทราบ โยต้องจำทำใบแจ้งการประกันการประสบอันตรายฯ (กท.16) ส่งสำนักงานประกันสังคมและส่งแบบส่งตัวให้ลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) ให้สถานพยาบาลที่ลูกจ้างไปเข้ารับการรักษา โดยลูกจ้างหรือผู้มีสิทธิสามารถยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทนได้ภายใน 180 วัน

    คุ้มครองลูกจ้างกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน 7 กรณี ได้แก่

   1.กรณีเจ็บป่วย 

     จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์

     - มีสิทธิเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ

     - มีสิทธิรับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50 % ของค่าจ้าง ตามใบรับรองแพทย์โดยใช้สิทธิลาป่วยกับนายจ้าง        30 วันทำงานต่อปีก่อน

     - มีสิทธิเบิกค่าทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน) ครั้งละไม่เกิน 250 บาท ปีละไม่เกิน 500 บาท

     - มีสิทธิเบิกค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ต่างๆ

***เมื่อผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับ การรักษาในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯในกรณีฉุกเฉิน สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่ารักษาฯ ที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง นับแต่วันเข้ารับการรักษาไม่นับรวมวันหยุดราชการ

    ผู้ป่วยนอก (ปีละไม่เกิน 2 ครั้ง)

    - ค่ารักษาฯ ไม่เกินครั้งละ 300 บาท

    - ค่าตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฎิบัติการครั้งละไม่เกิน 200 บาท

    - ค่าหัตถการไม่เกิน 200 บาทต่อครั้ง

    ผู้ป่วยใน (ปีละไม่เกิน 2 ครั้ง)

    - ค่ารักษาฯ ไม่เกินวันละ 2,000 บาท

    - ค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท

    - ค่าผ่าตัดใหญ่ไม่เกิน 2 ชม. 8,000 บาท ถ้าเกิน 2 ชม. 14,000 บาทต่อครั้ง

    - ค่ารักษาพยาบาล ICU ไม่เกิน 2,000 บาท ต่อวัน

    - CT SCAN หรือ MRI ไม่เกิน 4,500 บาท ต่อครั้ง

    อุบัติเหตุ (ไม่จำกัดจำนวนครั้ง)

    - โรงพยาบาลของรัฐ จ่ายค่ารักษาฯไม่เกิน 72 ชม. (ไม่นับรวมวันหยุดราชการ)เท่าที่จ่ายจริง

    - โรงพยาบาลเอกชน จ่ายตามหลักเกณฑ์เดียวกับกรณีฉุดเฉิน

    - เบิกค่าพาหนะกรณีเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปสถานพยาบาลอื่นที่มิใช่สถานพยาบาลตามบัตรฯ

(หมายเหตุ ให้แจ้งสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบโดยเร็วไม่ต้องรอให้ครบ 72 ชม. เพื่อให้สถานพยาบาลตามบัตรฯ รับผิดชอบการรักษาพยาบาลต่อไป)

   2.กรณีคลอดบุตร

    - จ่ายเงินสมทบครบ 7 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนวันคลอด มีสิทธิได้รับคนละ 2 ครั้ง

      ผู้ประกันตนชาย มีสิทธิรับค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 12,000 บาทต่อครั้ง

      ผู้ประกันหญิง มีสิทธิรับค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 12,000 บาทต่อครั้ง และเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรเหมาจ่าย ร้อยละ 50 ของค่าจ้าง เฉลี่ยเป็นระยะเวลา 90 วัน

   3.กรณีทุพพลภาพ

     จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนวันที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดให้เป็นทุพพลภาพ

     - รับค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงเดือนละไม่เกิน 2,000 บาท

     - รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 บาท ของค่าจ้างตลอดชีวิต

     - ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์

   4.กรณีตาย

    จ่ายเงินสมทบครบ 1 เดือนภายใน 6 เดือน ก่อนวันถึงแก่ความตาย

     - ค่าทำศพ 30,000 บาท แก่ผุ้จัดการศพ

     - เงินสงเคราะห์แก่ทายาท

     5.กรณีสงเคราะห์บุตร

     จ่ายเงินสมทบครบ 12 เดือน ภายใน 36 เดือน รับเงินสงเคราะห์เดือนละ 350 บาท ต่อบุตร 1 คน คราวละไม่เกิน 2 คน และเป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมาย อายุไม่เกิน 6 ปี บริบูรณ์ กรณีสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนให้ใช้สิทธิฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งก่อน หากผู้ประกันตนเสียชีวิตหรือทุพพลภาพ บุตรมีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์ต่อจนอายุครบ 6 ปีบริบูรณ์

     6.กรณึชราภาพ

     จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน ไม่ว่าระยะเวลา 180 เดือน จะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม มีอายุครบ 55 ปี บริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

     บำนาญรายเดือน จ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน และสิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตน

     - เดือนละ 15 % ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย

     - รับบำนาญแล้วเสียชีวิตภายใน 60 เดือน ทายาทเป็นผู้รับบำเหน็จ 10 เท่าของเงินบำนาญ

     บำเหน็จชราภาพ จ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน และสิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตน (ออกจากงาน ตาย ทุพพลภาพ)

     - จ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จ่ายคืนเฉพาะส่วนของผู้ประกันตน (เงินสมทบสงเคราะห์บุตรและชราภาพ)

     - จ่ายเงินสมทบ 12 เดือนขึ้นไป จ่ายส่วนของผู้ประกันตนรวมกับส่วนของนายจ้าง พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนตามที่กำหนด

     7.กรณีว่างงาน

     - เมื่อตกงานจะได้รับความช่วยเหลือในรูปแบบเงินทดแทนการขาดรายได้ บริการจัดหางาน และการพัฒนาฝีมือแรงงาน

     - จ่ายเงินสมทบกรณีว่างงานมาแล้ยวไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนการว่างงาน

     - มีความสามารถในการทำงานและพร้อมที่จะทำงานที่เหมาะสมตามที่จัดให้ และไม่ปฎิเสธการฝึกงาน

     - ขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักงานจัดหางานของรัฐ

     - ไม่เป็นผู้ประกันตนโดยสมัครใจตามมาตรา 39

     - ต้องมีใช่ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ

 นายจ้างที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป มีหน้าที่ขึ้นทะเบียนกองทุนเงินทดแทนภายใน 30 วัน และจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนเงินทดแทนเพียงฝ่ายเดียว ปีละ 1 ครั้ง โดยในปีแรกนายจ้างจะต้องจ่ายเงินสมทบภายใน 30 วัน สำหรับปีต่อ ๆ ไป จ่ายภายในเดือนมกราคมของทุกปี

    สิทธิที่ลูกจ้างจะได้รับความคุ้มครอง

     เมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือ เจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน ตาย หรือสูญหาย จะได้รับเงินทดแทน ซึ่งประกอบด้วย ค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทนรายเดือนค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน และค่าทำศพ ดังนี้:-

   1.นายจ้างแจ้งการประสบอันตราย ตามแบบ กท.16 ภายใน 15 วัน และใช้แบบ กท.44 ส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล หรือทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนแล้วนำใบเสร็จมาเบิกค่ารักษาพยาบาล

   2.ค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลไม่เกิน 3 หมื่นบาทต่อการเจ็บป่วย หรือประสบอันตราย 1 ครั้ง หากเกินกว่าสามหมื่นบาท เบิกเพิ่มได้อีกไม่เกิน 5 หมื่นบาท

   3.แพทย์ให้หยุดพักรักษาตัว ได้รับค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทนจำนวน 60 % ของค่าจ้างรายเดือน หากต้องหยุดพักรักษาตัวติดต่อกันเกิน 3 วันขึ้นไป แต่ไม่เกิน 1 ปี

   4.กรณีสูญเสียอวัยวะ ได้รับค่าทดแทน 60 % ของค่าจ้างรายเดือนตามประเภทของการสูญเสียอวัยวะ แต่ไม่เกิน 10 ปี และกรณีที่ลูกจ้างจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพ จะได้รับค่าฟื้นฟูเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2 หมื่นบาท และค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดไม่เกิน 2 หมื่นบาท

   5.กรณีทุพพลภาพ ได้รับค่าทดแทน 60 % ของค่าจ้างรายเดือนเป็นเวลาไม่เกิน 15 ปี

   6.กรณีตายหรือสูญหาย ได้รับค่าทำศพเป็นเงิน 100 เท่า ของอัตราสูงสุดของค่าจ้างขั้นต่ำรายวัน และค่าทดแทน 60% ของค่าจ้างรายเดือน เป็นเวลา 8 ปี