| ข้าพเจ้า นาย/นาง ชื่อผู้ให้ความยินยอม เป็นคู่สมรสโดยเป็น สามี/ภรรยาของ นาย/นาง ชื่อผู้ประกัน ยินยอมให้ นาย/นาง ชื่อผู้ประกัน นำหลักทรัพย์คือ โฉนดที่ดินเลขที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด ที่ดินตั้งอยู่ที่ หรือสมุดเงินฝากประจำธนาคาร สาขา เลขบัญชี จำนวนเงิน มาประกันตัว นาย/นาง/นางสาว ชื่อผู้ต้องหา / จำเลยที่ต้องการประกัน ที่ศาลจังหวัดสมุทรปราการ จนกว่าคดีจะถึงที่สุด จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน |