คำร้องขอให้ศาลบังคับจำเลยชดใช้ค่าสินไหมทดแทน
ข้อ ๑. คดีนี้ ศาลนัดสืบพยานโจทก์ในวันที่ ........................... โจทก์ยื่นฟ้องจำเลยทั้งสองในคดีนี้ตามที่ผู้ร้องซึ่งเป็นผู้เสียหายร้องทุกข์ไว้
ข้อ ๒. จำเลยที่ ๑ ในคดีนี้ว่าจ้างให้จำเลยที่ ๒ ทำร้ายร่างกายผู้ร้อง และจำเลยที่ ๒ ได้ทำร้ายร่างกายผู้ร้องตามที่จำเลยที่ ๑ ได้ว่าจ้าง ทำให้ผู้ร้องได้รับอันตรายแก่กายถึงบาดเจ็บสาหัส ........................... รักษาตัวที่โรงพยาบาล ไม่สามารถที่จะ........................... หรือว่า ........................... ทำงานตามปกติได้มาเป็นเวลา กี่เดือน…………ผู้ร้องต้องเสียค่ารักษาพยาบาลอันเนื่องมาจากการกระทำความผิดของจำเลยทั้งสองไปเป็นเงินจำนวน ........................... ปรากฏตามใบรับรองแพทย์และใบเสร็จรับเงินของโรงพยาบาลท้ายคำร้อง
ผู้ร้องจึงประทานกราบเรียนต่อศาลที่เคารพ ขอให้ศาลบังคับให้จำเลยทั้งสองร่วมกันหรือแทนกันชดใช้ค่าเสียหายจำนวน ........................... บาท ให้แก่ผู้ร้องด้วย
ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด