พินัยกรรม
ทำที่สภาทนายความ
วันที่ .......................................................
ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว...................................... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่.........................ถนน...............แขวง.............เขต................กรุงเทพมหานคร ขอทำพินัยกรรมไว้ว่า หากข้าพเจ้าถึงแก่กรรมให้นำทรัพย์สินของข้าพเจ้าไปจัดการให้เป็นไปตามคำสั่งของข้าพเจ้าดังต่อไปนี้คือ
ข้อ ๑ เงินสดที่ฝากไว้กับธนาคาร ........................... สาขา......................ประเภท...................................บัญชีเลขที่ ........................ จำนวน ........................................ บาท ( ........................................ บาทถ้วน)และเงินสดที่ฝากไว้กับธนาคาร ........................................ สาขา ........................................ ประเภท ........................................ บัญชีเลขที่ ........................................ จำนวน ........................................ บาท( ........................................ บาทถ้วน)ให้ตกเป็นกรรมสิทธิ์ของ....................ดังต่อไปนี้คือ
๑.๑ ให้ตกเป็นกรรมสิทธิ์แก่ ........................................ จำนวน ........................................ บาท ( ........................................ บาทถ้วน)
๑.๒ ให้ตกเป็นกรรมสิทธิ์แก่ ........................................ จำนวน ........................................ บาท ( ........................................ บาทถ้วน)
๑.๓ สำหรับดอกเบี้ยของเงินฝากทั้งสองบัญชีดังกล่าวข้างต้น หากมีขึ้นภายหลังจากที่ข้าพเจ้าถึงแก่กรรมก็ให้ตกเป็นกรรมสิทธิ์แก่ ........................................ ทั้งหมด
ข้อ ๒ ทรัพย์สินอื่นของข้าพเจ้านอกจากที่กล่าวมาแล้วในข้อ ๑ ให้ตกทอดแก่ ........................................
ข้อ ๓ เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่กรรมลง ข้าพเจ้าขอแต่งตั้งให้ ........................................ เป็นผู้จัดการมรดกของข้าพเจ้า เพื่อจัดการทรัพย์มรดกให้เป็นไปตามคำสั่งของข้าพเจ้าดังกล่าวข้างต้น
พินัยกรรมนี้ทำขึ้นเป็นสองฉบับมีข้อความถูกต้องตรงกัน และได้มอบให้ ........................................ เป็นผู้เก็บรักษาไว้หนึ่งฉบับ ส่วนอีกหนึ่งฉบับมอบให้ ........................................ เก็บรักษาไว้ในขณะทำพินัยกรรมนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี และข้าพเจ้าได้อ่านข้อความในพินัยกรรมโดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตามความประสงค์ของข้าพเจ้าทุกประการ จึงได้ลงชื่อไว้ต่อหน้าพยาน.
ลงชื่อ..........................ผู้ทำพินัยกรรม
(นาย........น.........)
ข้าพเจ้าผู้มีนามข้างท้ายนี้ได้นั่งเป็นพยานอยู่ในขณะที่ ........................................ ผู้ทำพินัยกรรมทำพินัยกรรมฉบับนี้ ขอรับรองว่า ผู้ทำพินัยกรรมเป็นผู้มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี ไม่มีอาการเจ็บป่วยแต่ประการใด และผู้ทำพินัยกรรมได้ลงลายมือชื่อต่อหน้าข้าพเจ้า