คำร้องขอตั้งผู้พิทักษ์
ข้อ๑.ผู้ร้องเป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมายของนาง........................ อายุ .................... ปี รายละเอียดปรากฎตามสำเนาภาพถ่ายในสูติบัตร เอกสารท้ายคำร้องหมายเลข ๑
ข้อ๒.ปรากฎว่าปัจจุบัน นาง........................ ป่ายเป็นโรคชรา จำความไม่ได้ ไม่สามารถช่วยเหลือคนเองได้ การเดินเป็นไปไหนมาไหนด้วยตนเองไม่ได้ และต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด สติสัมปชัญญไม่สมประกอบ ไม่สามารถจดจำอะไรได้ จนไม่สามารถประกอบกิจการใดได้ได้โดยปกติ รายละเอียดปรากฎตามใบรับรองแพทย์เอกสารท้านคำร้องหมายเชข ๒
เนื่องจาก นาง........................ มีทรัพย์สินจำนวนมากหลายรายการซึ่งเป็นที่เกรงว่าจะทำนิติกรรมไปในทางที่เป็นที่เสียหายแก่ทรัพยืสินนั้นได้
ฉะนั้นด้วยเหตุและผลดังประทานกราบเรียนข้างต้น ผู้ร้องซึ่งเป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมายของ นาง........................ และไม่เคยเป็นบุคคลที่ศาลสั่งให้เป็นบุคลล้มละลาย ไม่เป็นผู้เสมือนไร้ความสามารถ ไม่เป็นผู้วิกลจริต ทั้งมีคุณสมบัติครบด้วนตามกฎหมาย จึงขอศาลได้โปรดพิจารณาไต่สวนคำร้องนี้ของผู้ร้องและมีคำสั่งให้นาง........................ เป็นผู้เสมือนไร้ความสามารถโดยให้อยู่ในความพิทักษ์ของผู้ร้องด้วย ขอศาลได้โปรดอนุญาต
ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด