ข้อ ๑.คดีนี้ โจทก์ได้ยื่นฟ้องจำเลยต่อศาลในวันนี้ ในข้อหาฐานความผิดเรื่อง.......................................................และ
โจทก์ได้ยื่นคำร้องขอให้ศาลมีคำสั่งคุ้มครองชั่วคราวก่อนมีคำพิพากษาในวันนี้ รายละเอียดปรากฏตามคำฟ้องและคำร้องขอคุ้มครองชั่วคราวซึ่งได้เสนอมาพร้อมนี้แล้ว
ข้อ๒ .( บรรยายว่าคดีของโจทก์มีมูลอย่างไร) เนื่องจาก...............................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................โดยโจทก์ขอยืนยันว่าคดีของโจทก์มีมูลและมีพยานหลักฐานเพียงพอที่จะชนะคดีได้
ข้อ๓. ( บรรยายว่ามีเหตุเพียงพอที่จะใช้วิธีการชั่วคราวในกรณีฉุกเฉินอย่างไร) ดังนั้น.................................................
.................................................................................................................................................................................................................
..................... กรณีจึงมีเหตุฉุกเฉินที่โจทก์ควรจะได้รับการบรรเทาความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการกระทำของจำเลยในทันที
( วรรคต่อมา) ด้วยเหตุดังกล่าวมาข้างต้น โจทก์จึงขอประทานกราบเรียนต่อศาลได้โปรดไต่สวนและมีคำสั่งตามคำร้องขอคุ้มครองชั่วคราวก่อนพิพากษาซึ่งโจทก์ได้ยื่นมาพร้อมคำร้องฉบับนี้โดยเร็วด้วย ขอศาลได้โปรดอนุญาต
ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด
ลงชื่อ........................................................... ผู้ร้อง
คำร้องฉบับนี้ข้าพเจ้านาย/นางสาว....................................ทนายความผู้ร้องเป็นผู้เรียง/เขียน
ลงชื่อ...........................................................ผู้เรียง /เขียน