ข้อ๑ .คดีนี้ โจทก์ยื่นฟ้องต่อศาลในวันนี้ โจทก์ขอประทานกราบเรียนต่อศาลว่าเนื่องจากจำเลยมีภูมิลำเนาอยู่ตามคำฟ้องของโจทก์จริง รายละเอียดปรากฏตามสำเนาทะเบียนราษฎร์ ที่แนบมาพร้อมคำแถลงฉบับนี้
ดังนั้น ในการนำส่งหมายเรียกและสำเนาคำฟ้องให้แก่จำเลยนั้น หากส่งไม่ได้เพราะไม่พบตัวจำเลย หรือไม่มีผู้ใดรับหมายไว้แทนโดยชอบ หรือไม่ว่ากรณีใดๆ ขอศาลได้โปรดมีคำสั่งให้ปิดหมาย ณ ภูมิลำเนาของจำเลยด้วย ขอศาลได้โปรดอนุญาต
ข้อ๒. อนึ่งเนื่องจากจำเลยมีภูมิลำเนาอยู่ในเขตอำนาจศาลจังหวัด....... โจทก์จึงขอประทานกราบเรียนต่อศาล ขอศาลได้โปรดมีคำสั่งให้ศาลจังหวัด....... สั่งเจ้าพนักงานนำหมายนำส่งหมายเรียกและสำเนาคำฟ้องให้แก่จำเลยตามฟ้องด้วย โดยโจทก์ยินยอมเสียค่าธรรมเนียมตามระเบียบ ขอศาลได้โปรดอนุญาต
ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด
ลงชื่อ........................................................... ผู้แถลง
คำแถลงฉบับนี้ข้าพเจ้านาย/นางสาว.................................................ทนายความผู้แถลงเป็นผู้เรียง/เขียน
ลงชื่อ...........................................................ผู้เรียง /เขียน