ลักษณะ 3 ประโยชน์ทดแทน หมวด 1 ทั่วไป
มาตรา 54 ผู้ประกันตนหรือบุคคลตาม มาตรา 73 มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน จากกองทุน ดังต่อไปนี้ (1) ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (2) ประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร (3) ประโยชน์ทดแทนในกรณีทุพพลภาพ (4) ประโยชน์ทดแทนในกรณีตาย (5) ประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตร (6) ประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ (7) ประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน ยกเว้นผู้ประกันตนตาม มาตรา 39 มาตรา 55 ในกรณีที่นายจ้างได้จัดสวัสดิการเกี่ยวกับกรณีประสบอันตรายหรือ เจ็บป่วย หรือกรณีทุพพลภาพ หรือกรณีตายอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน หรือกรณีคลอดบุตร หรือกรณีสงเคราะห์บุตร หรือกรณีชราภาพ หรือกรณีว่างงาน ก่อนวันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ ให้แก่ลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตนตาม มาตรา 33 ที่เข้าทำงานก่อนวันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ ถ้าสวัสดิการนั้นมีกรณีใดที่จ่ายในอัตราสูงกว่าประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัตินี้ ให้นายจ้าง นั้นนำระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงาน สัญญาจ้างแรงงานหรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้าง ซึ่งกำหนดสวัสดิการที่ว่านั้นมาแสดงต่อคณะกรรมการเพื่อขอลดส่วนอัตราเงินสมทบในประเภท ประโยชน์ทดแทนที่นายจ้างได้จัดสวัสดิการให้แล้วจากอัตราเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้าง นั้น ต้องจ่ายเข้ากองทุนตาม มาตรา 46 และให้นายจ้างใช้อัตราเงินสมทบในส่วนที่เหลือภายหลัง คิดส่วนลดดังกล่าวแล้วมาคำนวณเงินสมทบในส่วนของผู้ประกันตน และเงินสมทบในส่วนของ นายจ้างที่ยังมีหน้าที่ต้องส่งเข้ากองทุนเพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในส่วนอื่นต่อไป การขอลดส่วนอัตราเงินสมทบและการพิจารณาหักส่วนลดอัตราเงินสมทบตาม วรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด มาตรา 56 ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดเห็นว่าตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ในกรณีใดตามที่บัญญัติไว้ใน มาตรา 54 และประสงค์จะขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น ให้ยื่นคำขอ รับประโยชน์ทดแทนต่อสำนักงานตามระเบียบที่เลขาธิการกำหนด ภายในหนึ่งปีนับแต่วันที่มีสิทธิ ขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น และให้เลขาธิการ หรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายพิจารณาสั่งการโดย เร็ว ประโยชน์ทดแทนตามวรรคหนึ่งที่เป็นตัวเงิน ถ้าผู้ประกันตนหรือบุคคลซึ่งมีสิทธิ ไม่มารับภายในสองปีนับแต่วันที่ได้รับแจ้งจากสำนักงาน ให้เงินนั้นตกเป็นของกองทุน[ มาตรา 56 แก้ไขโดยพระราชบัญญัติฯ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537]
มาตรา 57 การคำนวณค่าจ้างรายวันในการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ให้แก่ ผู้ประกันตนตาม มาตรา 33 ให้คำนวณโดยนำค่าจ้างสามเดือนแรกของค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการ คำนวณเงินสมทบที่นายจ้างนำส่งสำนักงานแล้วย้อนหลังเก้าเดือน หารด้วยเก้าสิบ แต่ถ้าผู้ประกันตน มีหลักฐานพิสูจน์ได้ว่า ถ้านำค่าจ้างของสามเดือนอื่นในระยะเวลาเก้าเดือนนั้นมาคำนวณแล้ว จะมีจำนวนสูงกว่า ก็ให้นำค่าจ้างสามเดือนนั้น หารด้วยเก้าสิบ หรือในกรณีที่ผู้ประกันตนยังส่งเงิน สมทบไม่ครบเก้าเดือน ให้นำค่าจ้างสามเดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบที่ นายจ้างได้นำส่งสำนักงานแล้วหารด้วยเก้าสิบเป็นเกณฑ์คำนวณ สำหรับการคำนวณค่าจ้างรายวันในการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ให้แก่ ผู้ประกันตนตาม มาตรา 39 นั้น ให้คำนวณโดยเฉลี่ยจากจำนวนเงินที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงิน สมทบตาม มาตรา 39 วรรคสอง[ มาตรา 57 แก้ไขโดยพระราชบัญญัติฯ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537]
มาตรา 58 การรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัตินี้ในกรณีที่เป็นบริการ ทางการแพทย์ ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนจะต้องรับบริการทางการแพทย์จากสถาน พยาบาลตาม มาตรา 59 รายละเอียดและเงื่อนไขเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตน หรือคู่สมรส ของผู้ประกันตนจะได้รับ ให้เป็นไปตามระเบียบที่เลขาธิการกำหนดโดยความเห็นชอบของคณะ กรรมการ มาตรา 59 ให้เลขาธิการประกาศในราชกิจจานุเบกษากำหนดเขตท้องที่และชื่อ สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนมีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ได้ ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนซึ่งมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ถ้าทำงานหรือมีภูมิลำเนาอยู่ในเขตท้องที่ใดให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตาม วรรคหนึ่งที่อยู่ในเขตท้องที่นั้น เว้นแต่ในกรณีที่ในเขตท้องที่นั้นไม่มีสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่ง หรือมีแต่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทาง การแพทย์จากสถานพยาบาลดังกล่าวได้ ก็ให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตาม วรรคหนึ่งที่อยู่ในเขตท้องที่อื่นได้ ในกรณีที่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์ จากสถานพยาบาลอื่นนอกจากที่กำหนดไว้ในวรรคสอง ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่า บริการทางการแพทย์ที่ต้องจ่ายให้แก่สถานพยาบาลอื่นนั้นตามจำนวนที่สำนักงานกำหนด โดย คำนึงถึงสภาพของการประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย การคลอดบุตร สภาพทางเศรษฐกิจของแต่ละ เขตท้องที่ และลักษณะของการบริการทางการแพทย์ที่ได้รับ ทั้งนี้ จะต้องไม่เกินอัตราที่คณะ กรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ มาตรา 60 ในกรณีที่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนไปรับบริการ ทางการแพทย์จากสถานพยาบาลแล้วละเลยหรือไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ หรือคำสั่งของแพทย์โดย ไม่มีเหตุผลอันสมควร เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายจะสั่งลดประโยชน์ทดแทนก็ได้ ทั้งนี้ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการการแพทย์ มาตรา 61 ผู้ประกันตนหรือบุคคลตาม มาตรา 38 วรรคสอง มาตรา 73 หรือ มาตรา 73ทวิ ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนเมื่อปรากฏว่าการประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย หรือการทุพพลภาพ หรือการตายนั้น เกิดขึ้นเพราะเหตุที่บุคคลดังกล่าวจงใจก่อให้เกิดขึ้นหรือยินยอม ให้ผู้อื่นก่อให้เกิดขึ้น[ มาตรา 61 แก้ไขโดยพระราชบัญญัติฯ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537]
มาตรา 61ทวิ ในกรณีที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตาม มาตรา 64 และ มาตรา 71 หรือเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรตาม มาตรา 67 ในเวลา เดียวกัน ให้มีสิทธิขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้หรือเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอด บุตรในประเภทใดประเภทหนึ่งได้เพียงประเภทเดียว โดยให้แสดงความจำนงตามแบบที่เลขาธิการ กำหนด[ มาตรา 61 ทวิ เพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติฯ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2537]