| ความผิดปกติแต่กำเนิดของทวารหนัก รักษาหายขาดได้ถ้าเข้าใจสาเหตุ บางกรณีต้องรักษาด้วยการผ่าตัดจึงหายขาด ควรอธิบายให้พ่อแม่เข้าใจขั้นตอนการรักษาและผลแทรกซ้อนที่อาจตามมา ผิวหนังรอบรูก้นอักเสบ Lesions of the Perianal Skin อาจเกิดจากเชื้อไวรัส แบคทีเรียหรือเชื้อราก็ได้ หรือ การระคายเคืองจากการเปียกชื้นหรือ อุจจาระ เหลว ผื่นผ้าอ้อม [ Diaper Rash ] ผิวหนังระคายเคืองของเพราะปัสสาวะ หรืออุจจาระทำให้เป็นผื่นแดงรอบก้นรู และอวัยวะเพศที่ปกคลุมด้วยผ้าอ้อม ถ้าไม่รักษาจะติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อราได้ง่าย ผื่นอาจเกิดจาก Seborrheic Dermatitis มักเกิด 6 เดือนแรกหลังคลอด การรักษา เว้นการใส่ผ้าอ้อม หรือควรเปลี่ยนบ่อยๆ กันการเปียกชื้น งดสบู่ที่เป็นด่าง ทำความสะอาดด้วยน้ำอุ่นบ่อยๆ ผสมน้ำมันเล็กน้อย ทาด้วย Potassium permanganate อย่างอ่อน หรือทาด้วย Zinc pastes ถ้าอักเสบมากควรทาด้วย Steroid อย่างอ่อน 2-3 วัน การติดเชื้อบริเวณก้น เชื้อไวรัส Molluscum Contagiosum เกิดจากเชื้อ Papilloma viruses เกิดเป็นตุ่มหรือกลุ่มก้อนกระจายไปทั่วตัวได้ เมื่อกดก้อนจะมีเม็ดสีเหลืองอ่อน เชื้อไวรัส Condylomata Acumunata [ Genital Warts ] เกิดจากเชื้อ Papilloma viruses เช่นกัน อาจเข้ารูก้น ถึง Dentate line ทำให้เลือดออกจากรูก้นได้หรือเป็นตุ่มก้อนมีอาการเจ็บ และคัน การรักษา ขูดออก ทาด้วย Silver nitrate กันการเป็นซ้ำ หรือจี้ด้วยเลเซอร์ การจี้ด้วยสารเคมี เช่น Podophyllum หรือ Dichloroacetic acid ไม่ค่อยได้ผล อาจต้องดมยาสลบถ้าเด็กไม่ร่วมมือ เลือดออกจากทวารหนัก เลือดที่ออกจากรูก้นอาจมีความผิดปกติอื่นร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ปริมาณเลือดที่ออกช่วยการวินิจฉัยโรคได้ ลักษณะเลือดที่ออกร่วมกับอุจจาระ บอกตำแหน่งของเลือดที่ออก ถ้าออกจากกระเพาะจะมีสีดำ [melena] เลือดฉาบอุจจาระ, เจ็บรูก้นร่วมกับท้องผูกเพราะเด็กกลั้นกลัวการถ่ายอุจจาระบอกถึงมีรูก้นฉีก ถ้ามีมูกเลือดดำถ่ายพร้อมอุจจาระจำนวนเล็กน้อยอาจมีก้อนยื่นออกจากรูก้น เป็นลักษณะของก้อน polyp อาการร่วมและช่วงอายุที่เด็กมีเลือดจากรูก้นช่วยบอกโรค เช่น เด็กคลอดไม่ครบ มีอาการท้องอืด ถ่ายเป็นเลือดควรนึกถึงเลือดออกจากลำไส้เน่าจากการติดเชื้อ [ necrotizing enterocolitis ] เด็กแรกคลอดอาเจียนเป็นน้ำดี ท้องไม่อืดร่วมกับเลือดออกทางทวารหนักต้องนึกถึงภาวะลำไส้หมุนบิด [ midgut volvulus ] เด็กอายุ 5 เดือนถึง 1 ปี ท้องอืดร้องปวดท้องเป็นระยะ ถ่ายเป็นเลือดสีดำแดงปนมูกหรือไม่ก็ได้ [ current Jelly stool ] ควรนึกถึงภาวะลำไส้กลืนกัน เด็กวัยก่อนเข้าเรียนช่วงอายุ 2-3 ขวบอาจมีเลือดสดออกมากทางทวารหนักมากจนช็อกโดยไม่มีอาการปวดท้อง เป็นอาการเฉพาะจากลำไส้ส่วนเกินMeckel’s diverticulum ที่มีเนื้อเยื่อกระเพาะหลั่งน้ำย่อยทำให้ลำไส้เป็นแผล ถ้าเด็กมีโรคประจำตัวเช่นโรคตับแข็งจะเป็นริดสีดวงเพราะแรงดันเลือดพอทัลสูง [ portal hypertension ] สาเหตุอื่นที่พบไม่มาก เช่น เนื้องอกหลอดเลือดแดงฝอยที่ผนังลำไส้ [ hemangioma ] มักมีรอยโรคที่ผิวหนังร่วมด้วย เรียกว่า Blue rubber nevus bleb syndrome เด็กที่มารักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดีด้วยเรื่องเลือดออกทางทวารหนักในระยะเวลา 10 ปีที่ผ่านมา, มีสาเหตุต่างจากรายงานของต่างประเทศ เฉพาะบางโรค ภาวะรูก้นฉีกพบบ่อยที่สุดในเด็กแรกเกิดถึง 5 ปี แบ่งตามความถี่ของโรคที่มาตามช่วงอายุตามลักษณะของโรคดังนี้ วัยแรกเกิดถึงอายุ 1 เดือน รูก้นฉีก ลำไส้อักเสบชนิด [ necrotizing enterocolitis ] อ่านภาวะฉุกเฉินทางช่องท้องในเด็กแรกเกิด ลำไส้หมุนเฉียบพลัน [ mid gut volvulus ] เป็นภาวะฉุกเฉินในเด็กแรกเกิด ต้องผ่าตัดเร่งด่วน เลือดออกเพราะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ อายุ 1-12 เดือน รูก้นฉีก ลำไส้กลืนกัน ลำไส้เน่าจากสาเหตุอื่น เช่นลำไส้หมุนบิด อายุ 1-2 ปี รูก้นฉีก ก้อน polyps ลำไส้กลืนกัน Meckel’s diverticulum อายุมากกว่า 2 ขวบ รูก้นฉีก ลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ เนื้องอกเส้นเลือด [ Hemangioma ] ประวัติมีความสำคัญช่วยแยกโรค สังเกตอาการและประวัติดังนี้ ปริมาณเลือดที่ออก ระยะเวลาที่เป็น สีเลือด แดงสด , คล้ำ , มูกปนเลือด , เลือดฉาบอุจจาระ , เลือดปนอุจจาระ ก้อนยื่นออกร่วมกับเลือด มีอาการลำไส้อุดตัน หรือปวดท้องร่วมด้วย การตรวจร่างกาย ถ้าเลือดออกมากและมีสีดำคล้ำร่วมควรใส่ nasogastric tube เพื่อแยกเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนด้วย ตรวจรูก้นใช้นิ้วแยกรูก้นจะพบรอยแยกของแผล หรือมีติ่งที่รูก้น [ รูป ] ที่กลางติ่งมีร่องแผลในกรณีเป็นเรื้อรัง ไม่ต้องใช้นิ้วล้วงรูก้น เพราะเด็กจะเจ็บรูก้นมาก ถ้าไม่พบแผลใช้นิ้วล้วงรูก้นตรวจ ลักษณะอุจจาระ,ก้อนเนื้อ polyps ตรวจคลำหน้าท้อง ถ้าท้องอืด กดเจ็บ นึกถึงสาเหตุลำไส้อุดตันหรือลำไส้อักเสบ เด็กเล็ก หรือเด็กที่ไม่ร่วมมือควรทำ proctoscope โดยดมยาสลบ หรือทำ sigmoidoscope สามารถตรวจพบพยาธิสภาพได้ดีกว่า แต่ต้องเตรียมลำไส้ 1-2 วันก่อนตรวจ X-ray โดยการสวนแป้ง barium enema ช่วยวินิจฉัย polyps ที่นิ้วล้วงไม่ถึง , ลำไส้กลืนกัน Technichium scan ช่วยวินิจฉัยเนื้อเยื่อกระเพาะที่ Meckel’s diverticulum รูก้นฉีก พบบ่อยมากช่วงอายุเดือนแรก เด็กถ่ายเป็นเลือดติดอุจจาระ หรือพบเป็นหยดเลือดที่ผ้าอ้อม เด็กกลั้นอุจจาระเพราะเจ็บก้น มีลักษณะเป็นแผลตั้งแต่ dentate line เป็นแนวยาวลงมาถึงขอบนอกรูก้น anal verge ระยะแรกเป็นแผลตื้นขอบไม่ชัดเจน ถ้าเป็นเรื้อรังจะตรวจพบเป็นติ่งที่ขอบรูก้น และอาจมีการติดเชื้อร่วมเกิดเป็น หนอง สาเหตุ เกิดจากอุจจาระแข็ง หรือก้อนใหญ่ทำให้รูก้นฉีก อาจเกิดตามหลังท้องเสียเพราะขณะท้องเสียเด็กถ่ายรุนแรงทำให้เนื้อเยื่อรูก้นขยายตัวฉับพลันฉีกขาด อาจเกิดจากการติดเชื้อบริเวณ anal crypts ทำให้เกิดแผล เกิดจากการใช้ยาสวนก้นให้ถ่ายอุจจาระบ่อยๆ ทำให้ระคายเคืองเกิดเป็นแผล เด็กเจ็บก้นต่อมากลั้นอุจจาระทำให้อุจจาระแข็งและก้อนใหญ่ทำความบาดเจ็บซ้ำเติมมากขึ้น ในเด็กหูรูด internal sphincter ค่อนข้างหดเกร็งทำให้เป็นแผลง่าย การตรวจวินิจฉัย จากประวัติลักษณะของเลือดที่ฉาบกับอุจจาระ เด็กท้องผูกและชอบกลั้นอุจจาระ เมื่อใช้นิ้วแหวะแก้มก้นออกจะพบรอยแผลบริเวณฝีเย็บ 6 และ 12 นาฬิกาเพราะเป็นบริเวณที่มีเนื้อเยื่อยืดได้น้อยจึงฉีกขาดง่าย เด็กหญิงเกิดการฉีกขาดด้านหน้า anterior fissure เพราะรอยต่อฝีเย็บปากช่องคลอดและรูก้นเป็นตำแหน่งง่ายต่อการฉีกขาดส่วนในเด็กชายมักฉีกขาดด้านหลัง posterior fissure ไม่ควรใช้ proctoscope หรือนิ้วใส่รูก้นเพราะทำให้เจ็บมาก อาจใช้ nasnal speculum ทาเยลลี่ ใส่รูก้นถ่างขยายเพียงเล็กน้อยสังเกตฝีเย็บด้านหน้าและด้านหลังจะทำให้เห็นรอยแผลได้ ถ้ามีติ่งที่รูก้นเกิดจากแผลเรื้อรังเรียก chronic anal fissure การรักษา เด็กเล็กมักหายเองได้ ทาด้วยยาชาที่รูก้น และขยายรูก้นเบา ๆ ด้วยนิ้ว ให้ยาทำให้อุจจาระนิ่ม เช่น emulsion liquid paraquin หมั่นแช่ก้นในน้ำอุ่นเพื่อให้หูรูดคลายตัวแนะนำเรื่องอาหารในเด็กโต เช่นผลไม้ ผัก ให้ยาแก้อักเสบถ้าติ่งแผลบวมแดง ไม่ควรสวนให้เด็กถ่ายอุจจาระจะทำให้แผลขยายมากขึ้น ถ้ารักษานานถึง 6 เดือนหรือเป็นกรณีที่เป็นติ่ง [chronic anal fissure ] ควรผ่าตัดติ่งออกและทำ lateral internal sphincterotomy หรือรักษาประคับประคองด้วยการขยายรูก้นด้วยนิ้วจนแผลหาย ลำไส้เน่า Necrotizing enterocolitis อาจทำให้เด็กถ่ายเป็นเลือด แต่จะมีอาการท้องอืดร่วมด้วยเกือบทุกราย เกิดจากหลายสาเหตุ พยาธิสภาพมีลักษณะการขาดเลือดของเนื้อเยื่อ mucosa ของลำไส้ เพราะเลือดไหลไปเลี้ยงอวัยวะส่วนอื่นที่สำคัญกว่า [shunting away of blood from splanchnic circulation ] แล้วมีการติดเชื้อซ้ำเติมทำให้ลำไส้เน่าและลำไส้ทะลุเกิดการติดเชื้อรุนแรงมากขึ้น โรคนี้เกิดง่ายกับเด็กแรกคลอดที่ไม่ครบกำหนดเพราะลำไส้ไม่ทนต่อการขาดอ็อกซิเจน พบน้อยในเด็กอายุมากกว่า 1 เดือน สาเหตุที่อ็อกซิเจนมาเลี้ยงลำไส้น้อยลงเช่น มีพยาธิสภาพที่ปอด เป็น respiratory distress syndrome, เด็กขาดอ็อกซิเจนเพราะคลอดยาก, สวนหลอดเลือดสายสะดือ , ถ่ายเลือด , ท้องเสียเสียเลือดฉับพลัน หรือให้นมที่ความเข้มข้นสูง เป็นตัวกระตุ้นที่สำคัญ เลือดที่ออกจากลำไส้อาจมีขนาดน้อยมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า หรืออาจออกมากจนช็อก การวินิจฉัย ประวัติดังกล่าวข้างต้น ตรวจร่างกายเด็กมีอาการท้องอืด มีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนล่าง ภาพ x-ray มีลักษณะลำไส้ขยาย มีฟองอากาศในผนังของลำไส้ [ pneumatosis intestinalis ] และ เส้นเลือดดำพอทัล [ portal vein ] การรักษา รักษาต้นเหตุที่ทำให้เด็กเป็นโรคให้เด็กได้รับอ็อกซิเจนเพียงพอ, ให้ยาปฏิชีวนะ , ให้สารประกอบของเลือด , , และผ่าตัดถ้าลำไส้ทะลุ ควรยกลำใส้ส่วนดีเปิดที่หน้าท้องไว้ก่อน ถ้าตัดต่อลำไส้ทันทีมักเกิดการทะลุซ้ำ ก้อนติ่งเนื้อในลำไส้ polyp ทำให้เลือดออกจากรูก้นมีลักษณะสีคล้ำปนกับอุจจาระอาจมีมูก เลือดที่ออกมักจำนวนไม่มากจนทำให้เกิดอาการจากการเสียเลือด ถ้าก้อน polyp อยู่ต่ำอาจยื่นออกจากรูก้นเวลาถ่ายอุจจาระ ก้อน polyps ในเด็กมักเป็นชนิดไม่ร้ายแรง juvenile polyps ส่วนน้อยเป็น polyps ชนิดพิเศษที่มีความผิดปกติอื่นร่วม Juvenile Polyps เป็นก้อน polyps ที่เกิดมากที่สุดในเด็ก 75% อยู่ในลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย rectum ที่ล้วงด้วยนิ้วและเด็ดออกได้ 50-60 % มีหลายก้อน เด็กชายเป็นมากกว่าเด็กหญิง ช่วงอายุที่ปรากฏอาการประมาณ 3-7 ปี เชื่อว่าเกิดจากการอักเสบของเนื้อเยื่อลำไส้ เกิดเป็นลักษณะ cyst มีก้านประกอบด้วยเซลเนื้อเยื่อลำไส้ใหญ่ ก้อนมีลักษณะเรียบ มันสีแดงอ่อน ส่วนปลายแตกทำให้เลือดออกเพราะเลือดมาเลี้ยงไม่ถึง ในก้อนมีน้ำ mucous บางคนเรียก cystic polyps , retention polyps หรือ inflamatory polyps ไม่เปลี่ยนเป็นมะเร็ง การวินิจฉัย เด็กมีประวัติเลือดออกทางรูก้นอาจมีมูกปน ไม่เจ็บรูก้นเวลาถ่ายอุจจาระ ต่างจากรูก้นฉีก บางครั้งมีก้อนออกนอกรูก้นเวลาเบ่ง อาจทำให้เด็กเบ่งบ่อยทำให้เนื้อเยื่อ mucosa ยื่นออกนอกรูก้นชาวบ้านเรียกว่าดากไหล [ prolapse rectum ] อาจทำให้ปวดท้องเป็นพักๆ หรือทำให้เกิดลำไส้กลืนถ้าเป็นที่ลำไส้ส่สนบน ถ้านิ้วล้วงไม่พบก้อนควรทำ barium enema วินิจฉัย การรักษา มักหลุดออกได้เอง ถ้านิ้วล้วงถึงอาจเด็ดออกได้ ถ้าก้าน polyps ใหญ่ผูกก้านแล้วจึงตัดออก ถ้าก้อน polyps ออกแล้วยังมีเลือดออกต้องนึกว่ามีก้อนที่ลำไส้ส่วนสูงกว่า ถ้า polyps เป็น cyst มี mucous อยู่ข้างในแสดงว่าเป็น juvenile polyps หรือส่งตรวจเป็น juvenile polyps ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมเพราะจะหลุดออกเองได้ ถ้าชิ้นเนื้อเป็น adenomatous polyps หรือถ้าล้วงด้วยนิ้วไม่พบก้อนควรทำ barium enema วินิจฉัย แล้วจึงส่องกล้องทำ sigmoidoscopy หรือ colonoscopy เพื่อตัดก้อนเนื้องอกออก แล้วแต่ตำแหน่งของ polyps ก้อน adenomatous polyps เป็นต้นเหตุของมะเร็งถ้าปล่อยทิ้งไว้ ก้อนเนื้อหลายก้อนในลำไส้ Diffuse Gastrointestinal Juvenile Polyps พบก้อนเนื้อ polyps ชนิด juvenile จำนวนมากในลำไส้ใหญ่ และอาจมีในลำไส้เล็กด้วย เด็กจะมีอาการเลือดออกทางทวารหนัก อาจออกครั้งละมากๆ มีมูกปน ถ่ายเหลว เรื้อรัง ขาดอาหาร โปรตีน ซีด หรือเกิดดากไหล prolapse rectum การรักษา อาจต้องตัดลำไส้ใหญ่ส่วนที่มีพยาธิสภาพทิ้งแล้วทำ endorectal ileal pullthrough ร่วมกับทำ ileal pouch ถ้าก้อนเนื้อ polyps มีพยาธิสภาพเป็น adenomatous polyps ต้องตรวจคนในครอบครัวอาจเป็นด้วย familial adenomatous polyposis และต้องติดตามการเปลี่ยนแปลงอาจเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ adenocarcinoma เด็กอาจมีก้อน polyps ร่วมกับปานหรือไฝดำตามผิวหนังและในปากจัดเป็น syndrome เช่น Peutz- Jeghers- Syndrome มีการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant inheritance with variable penetration มีก้อนเนื้องอก polyps ชนิด juvenile ในลำไส้เล็กมากมาย และมีเม็ดสี pigment spots ตามที่ต่างๆ ของร่างกาย เช่น ริมฝีปาก เหงือก ช่องปาก ลิ้น หรือฝ่ามือ มีอัตราการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง 2-3% เพราะมี adenomatous polyps ร่วม ในผู้ป่วยหญิงอาจเกิดมะเร็งของรังไข่ 14 % ในชายมีรายงานของมะเร็งอัณฑะร่วมด้วย เด็กที่เป็นจะมีอาการปวดท้องเป็นๆ หายๆ ถ่ายเป็นเลือด หรือลำไส้กลืนกัน การรักษา รักษาประคับประคอง ถ้ามีข้อบ่งชี้การผ่าตัด เช่นลำไส้กลืนกัน เปิดลำไส้ ตัด polyps ออก ไม่ควรดัดลำไส้จำนวนมากทิ้ง เพราะอาจทำให้เกิด short bowel syndrome Familial Adenomatous Polyposis and Gardner’s Syndrome ถ่ายทอดทางกรรมพันธ์แบบ autosomal dominant พบก้อน polyps ชนิด adenoma จำนวนมากในลำไส้ใหญ่ 6% ในเด็กอายุน้อยกว่า 13 ปี พบมะเร็งของลำไส้ใหญ่ร่วมด้วยเมื่ออาการปรากฏ ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 40 ปีมีเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ร่วมถึง 80% ส่วน Gardner’s syndrome พบ osteomas โดยเฉพาะที่ mandible และ desmoid tumor หรือ soft tissue tumor ชนิดอื่น ร่วมด้วย ถ้าพบมะเร็งสมอง เช่น medulloblastomas หรือ glioblastomas เรียกว่า Turcot Syndrome ควรตรวจบุคคลในครอบครัว และติตสมอย่างใกล้ชิด การรักษา ต้องตัดลำไส้ใหญ่ออกและเลาะ mucosa ของ rectum ออกทั้งหมด ดึงลำไส้เล็กส่วน ileum ลงมาต่อแบบ endorectal pullthrough ร่วมกับทำ ileal pouch Adenocarcinoma พบน้อยมากในเด็ก มักเป็นในเด็กอายุมากกว่า 10 ปี เด็กจะมีอาการ ปวดท้อง อาเจียน น้ำหนักลด และถ่ายเป็นเลือด มักไม่มีประวัติกลุ่ม Familial Adenomatous Polyposis , ulcerative colitis หรือ ประวัติครอบครัว การรักษา ต้องผ่าตัดออกเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ การพยากรณ์โรคไม่ดี อัตรารอดชีวิต 5 ปีน้อยกว่า 10 % รูเหนือกระดูกก้นกบ Pilonidal sinus พบรูตรงกลางระหว่างแก้มก้น อาจพบที่รักแร้ สะดือ หรือร่องนิ้วก็ได้ เกิดจากการหวำตัวของเนื้อเยื่อผิวหนังลงลึกลงไป เป็นสะสมของขน ไขมัน เหงื่อ ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง สาเหตุ เชื่อว่าอาจเป็นแต่แรกเกิด เพราะมีเนื้อเยื่อบางอย่างหลงเหลือ เช่น Sexual gland , Spina bifida scars และ neural rests อาจปรากฏอาการตอนโตก็ได้ จากผลชิ้นเนื้อพบหลักฐานเป็นท่ออาจติดกับกระดูกก้นกบร่วมกับมีขน เหงื่อหรือ ไขมันสะสมทำให้เกิดการติดเชื้อ อาการแสดง ตรวจพบรูบริเวณร่องก้นเหนือกระดูกก้นกบ บวมเป็นก้อนมีขน หรือสิ่งคัดหลั่งไหลออกมาจากรูนั้น อาจมีอาการติดเชื้อซ้ำ มักติดเชื้อ Streptococci และ Staphylococci albi เป็นหนองแตกทะลุ การรักษา ระยะติดเชื้อเฉียบพลันเป็นหนองต้องผ่าเปิดเอาหนองออก ทำแผล รอ 4-6 อาทิตย์เมื่อแผลแห้งจึงผ่าตัดเลาะท่อหรือ Granulation tissue ออก เย็บแผลปิดหลังผ่าตัดทันทีอาจทำเมื่อไม่มีการติดเชื้อหรือ ปล่อยให้แผลค่อยๆหายเอง [ Lord-Millar Technique ] การรักษาแผลหลังผ่าตัด เปิดแผลภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ถ้าติดเชื้อล้างแผลวันละ 2-3 ครั้งเปิดให้แผลแห้ง อาจเป่าด้วยเครื่องเป่าผม ตัดขนรอบแผลแผลมักหายภายใน 3-4 อาทิตย์ |
| ที่มา www.readypremium.com |