อัตราค่าผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดี ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดี นิ่วในถุงน้ำดี ประกันสังคม

โดย:    นพ.นิมิต  พูลวิทยกิจ ศัลยแพทย์ประจำรพ.สมิติเวชศรีราชา
นิ่วในถุงน้ำดีเป็นโรคที่พบได้บ่อย พบได้ประมาณ 5-10% ของประชากร พบได้บ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย โดยเฉพาะคนอ้วน มีลูกหลายคนและอายุ 40ปีขึ้นไป
ปัจจัยเสี่ยง

• เพศหญิงพบได้มากกว่าเพศชาย ประมาณ2-3เท่า
• พบได้มากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น อายุที่พบบ่อยตั้งแต่อายุ 40 ปีขึ้นไป
• คนอ้วน จะเกิดนิ่วชนิดที่มี cholesterol เนื่องจากการบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง
• การได้ฮอร์โมน estrogen จากการรับประทานหรือตั้งครรภ์ทำให้ระดับ cholesterol ในน้ำดีสูง
• อื่นๆ ได้แก่ การได้ยาลดไขมันบางชนิด ทำให้ cholesterol ในน้ำดีสูงขึ้น ,โรคเลือดบางชนิด เช่น ธาลาสซีเมีย, ผู้ป่วยเบาหวาน เนื่องจากมีระดับ triglyceride สูง ,การลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว ทำให้ร่างกายละลายไขมันมากไป, การดื่มสุรา แอลกอฮอล์

อาการ  ส่วนใหญ่ มากกว่า 50% ไม่มีอาการ และในกลุ่มนี้จะมีโอกาสเกิดอาการขึ้นได้ ประมาณ 1-2% ต่อปี

อาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดีได้แก่
     - ท้องอืด แน่นท้อง มีลมในท้อง อาหารไม่ย่อย (Dyspepsia) :โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หลังรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก ซึ่ง
อาการแบบนี้ อาจเกิดจากโรคระบบทางเดินอาหารอื่น เช่น โรคกระเพาะอาหาร หรือ โรคของลำไส้ใหญ่ ก็ได้
     - ปวดเสียดท้อง (Biliary colic) :อาการปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา หรือลิ้นปี่ ซึ่งมักเป็นหลังรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก แต่อาการอาจเป็นอยู่นานหลายชั่วโมง แล้วค่อยๆดีขึ้น อาจร้าวไปสะบักขวา หรือที่หลัง.
     ถ้าหากมีอาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดีดังกล่าวแล้ว และไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยรวมทั้งไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง ก็อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้หลายประการ

อาการที่เกิดขึ้นจากภาวะแทรกซ้อน
     -  ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน :จะมีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวามากขึ้น และมีการตรวจพบการกดเจ็บบริเวณนี้ บางครั้งอาจปวดร้าวไปที่สะบักขวา ร่วมกับมีไข้ และอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย.
     - นิ่วในท่อน้ำดี : จะมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง, ไข้สูง, หนาวสั่น, ปวดท้องใต้ชายโครงขวา
     - ตับอ่อนอักเสบ : จะมีอาการปวดท้องใต้ลิ้นปี่ร้าวไปหลัง ปวดมาก ท้องแข็งเกร็ง
     - ลำไส้อุดตัน : นิ่วในถุงน้ำดี อาจหลุดเข้าไปในลำไส้ ถ้ามีขนาดใหญ่อาจเกิดการอุดตัน มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ไม่ถ่ายไม่ผายลม

     การวินิจฉัย  วินิจฉัยได้จาก การมีอาการดังกล่าวข้างต้น ร่วมกับการตรวจ อัลตราซาวน์ของช่องท้อง ซึ่งนอกจากจะบอกว่า มีนิ่ว หรือไม่มีแล้ว ก็ยังสามารถบอกพยาธิสภาพของถุงน้ำดี, โรคแทรกซ้อน, หรือโรคอื่น ๆ ได้ด้วย
 

การรักษา
     -   นิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด  แต่เนื่องจากการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีมีอันตรายน้อยมาก และนิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการมีโอกาสเกิดอาการได้ถึง1-2%ต่อปี จึงควรแนะนำให้ผ่าตัดรักษาในกรณีต่อไปนี้
     1. อายุน้อย เพราะมีโอกาสเกิดอาการในภายหลังมาก
     2. เป็นเบาหวาน เพราะเมื่อมีการอักเสบติดเชื้อแล้วจะมีอาการรุนแรง
     3. มีภาวะการทำลายของเม็ดเลือด เช่นในโรคธาลัสซีเมีย เพราะจะมีนิ่วสะสมเพิ่มมากขึ้น
     4. นิ่วก้อนใหญ่ เพราะมีโอกาสเกิดอาการและมีโรคแทรกซ้อนเกิดได้ง่ายขึ้น
     5. ถุงน้ำดีผิดปกติ เช่น ผนังหนา หรือถุงมีขนาดหดเล็กจากการตรวจอัลตราซาวน์ เพราะมีโดกาสเกิดอาการได้ง่าย หรือพบหินปูนจับที่ผนังถุงน้ำดีเพราะต้องแยกจากมะเร็ง

     -  การรักษานิ่วในถุงน้ำดี ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการ คือ การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก ซึ่งวิธีมาตรฐานดั้งเดิม ใช้วิธีการ ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง บริเวณใต้ชายโครงขวา (Open Cholecystectomy) วิธีนี้ จะมีแผลผ่าตัดที่ยาว ประมาณ 10 ซม. ปัจจุบันจะเลือกใช้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีที่มีอาการอักเสบมากหรือแตกทะลุใน ช่องท้อง

    ปัจจุบัน มีการผ่าตัดอีกวิธี คือ การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก โดยใช้กล้องส่องผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic Cholecystectomy) โดยศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศส ทำเป็นครั้งแรก เมื่อ พ.ศ. 2530 นี้เอง วิธีนี้ กำลังเป็นที่นิยม และทดแทนการผ่าตัดวิธีมาตรฐานดั้งเดิม โดยการเจาะรูเล็กๆ บริเวณหน้าท้อง 4 แห่ง ด้วยเครื่องมือที่ออกแบบเฉพาะสำหรับการเจาะหน้าท้องอย่างปลอดภัย ขนาดของรูประมาณ 0.5 ซม. 3 ตำแหน่ง และขนาด 1 ซม.ที่สะดืออีก 1 ตำแหน่ง

                                           
ข้อดีของการผ่าตัดถุงน้ำดีออกโดยใช้กล้อง
     1. อาการเจ็บปวดที่แผลผ่าตัดมีน้อยกว่าวิธีเปิดหน้าท้องแบบเดิมมาก เพราะแผลเล็กกว่า
     2.ระยะเวลาที่ต้องอยู่ร.พ.สั้นกว่า(ประมาณ1-2วันหลังผ่าตัดเทียบกับ5-7วันในการผ่าตัดแบบเดิม).
     3.  การพักฟื้นหลังผ่าตัดใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์ ทำให้กลับไปทำงานตามปกติได้เร็วกว่าการผ่าตัดแบบเดิมซึ่งใช้เวลาพักฟื้น ประมาณ4-6สัปดาห์
     4.  ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหว และรับประทานอาหารได้ในวันแรกหลังผ่าตัด
     5. แผลขนาดเล็กดูแลง่ายกว่า และมีโอกาสติดเชื้อน้อยกว่าแผลขนาดใหญ่ เมื่อแผลหายจะเป็นรอยเล็กๆบนหน้าท้องเท่านั้น

ข้อเสีย
     1.ต้องใช้เครื่องมือพิเศษบางอย่างทำได้เฉพาะในร.พ.เพียงบางแห่ง.
     2. ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดที่สูงกว่า (แต่เมื่อคิดโดยรวมแล้วใกล้เคียงกับแบบดั้งเดิม เนื่องจากจำนวนวันนอนรพ.น้อยกว่า)
     3. ต้องใช้ศัลยแพทย์ที่มีความสามารถในการผ่าตัดวิธีนี้ พบว่ามีความจำเป็นต้องเปลี่ยนมาผ่าตัดทางหน้าท้องแทน หลังจากได้พยายามทำโดยการเจาะแล้วประมาณ 3 – 5%

ถุงน้ำดีถูกตัดออกไปแล้วมีผลอย่างไรต่อร่างกาย
     เนื่องจากถุงน้ำดีเป็นที่เก็บน้ำดีไว้ เมื่อต้องการใช้ถุงน้ำดีก็จะบีบตัวไล่น้ำดีออกมา คนที่ถูกตัดถุงน้ำดีจะไม่มีที่เก็บน้ำดื ทำให้ผู้ป่วยบางรายมีอาการท้องร่วง ในระยะแรกหลังผ่าตัด แต่อาการจะดีขึ้นเรื่อยๆจนเป็นปกติได้
     ปัจจุบัน การรักษานิ่วในถุงน้ำดีโดยใช้กล้องส่องผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic Cholecystectomy) นับเป็นการรักษามาตรฐาน ซึ่งผู้ป่วยไม่ต้องกังวลกับผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากแผลผ่าตัดใหญ่ๆอีกต่อไป

Gallstones or Cholelithiasis
                       
By Nimit Poonvittayakit, M.D. , the general surgeon of Samitivej Sriracha Hospital.

        Gallstones are common; they occur in approximately 5-10% of people. Gallstones form more commonly in women than men especially for overweight person and people over 40 years of age.

People at risk for gallstones include

- Gallstones are approximately 2-3 times more common in females than males.
- People over age 40 years.
- Overweight or obese men and women.
- Women undergoing high-dose estrogen therapy.
- Others such as people who take statins (cholesterol-lowering drugs), Thalassemia, people with diabetes, people whose intake of dietary fat is high, and people who drink too much alcohol.

Symptoms

Mostly 50% of people who has gallstones usually remain asymptomatic initially. They start developing symptoms about 1-2% a year.
The main symptoms of gallstones are:

• Dyspepsia This symptom usually occurs after eating fatty foods. It include  bloating, flatulence and abdominal discomfort.

• Biliary colic The pain is felt in the upper part of the abdomen, but can also exist in the center of the abdomen, or a little to the right of it. Pain is more common about an hour after eating, especially if the patient has had a high-fat meal. The pain will be constant and will last a few hours, and then subside. Pain may be radiate to the back or right side of scapula.Some patients will have non-stop pain for 24 hours, while others may experiences waves of pain.

Serious complications of gallstones.

• Inflammation of the gallbladder. This is called Cholecystitis. Inflammation extends through the wall of the gallbladder, and the right upper abdomen becomes particularly tender when it is pushed or even tapped. This can lead to infection in the gallbladder. Symptoms usually develop quickly and include abdominal pain, fever, nausea & vomiting and being generally unwell. 

• Pancreatic.  Acute pancreatitis usually begins with pain in the upper abdomen that may last for a few days. The pain may be severe and may become constant-just in the abdomen-or it may reach to the back and other areas.

• Jaundice.  It is the yellowish staining of the skin and sclera (the whites of                 the eyes), fever, chills, nausea and vomiting, and severe pain in the upper right abdomen. Mostly it is because of common bile duct obstruction from gallstones that pass through cystic duct.

• Cholangitis.  It is an inflammation of the bile ducts, which occurs when a bile duct becomes blocked by a stone and the bile, gets secondarily infected. This causes right upper abdominal pain, jaundice, fever and rigors (shaking).

• Gallstones Ileus. It is an obstruction at Ileo-caecal valve due to large gallstone that penetrates from gallbladder through an abnormal fistula into the bowel. This causes colicky abdominal pain, nausea and vomiting, cannot pass stool or even flatus. 

How are gallstones diagnosed?

            Gallstones are usually diagnosed by history taking (symptoms), physical examination (signs) and the abdominal ultrasound is the standard diagnostic imaging.

How are gallstones treated?

Each approach has its advantages, and a doctor can recommend the best method for each patient depending upon the clinical situation.

Gallstones are very common. Most cause no symptoms at all and you may not even be aware you have them. Gallstones that do not cause any symptoms usually do not need any treatment. Risks associated with gallbladder removal are low. Gallstones that don't cause signs and symptoms, sometime they develop the symptoms 1-2% per year. Some patients were recommended from the doctor to remove the gallbladder.

1. Young people, they have longer period to show the symptoms of gallstone.

2. People with diabetes mellitus.

3. People who has blood problem such as Thalassemia are having high risks to increase amount of gallstones.

4. Large gallstones can cause more symptom and serious complication.

5. Abnormal gallbladder such as thick wall of gallbladder or have a smaller sac (contracted) than normal size, calcified wall of gallbladder.

If you need treatment for gallstones, in most cases the best treatment is surgery to remove the gallbladder (cholecystectomy). In open cholecystectomy, the surgeon removes the gallbladder through about 10 cm incision at right upper abdomen. Nowadays the surgeons do this operation in the patient who has acute cholecystitis or ruptured.

The other involving several small incisions is laparoscopic cholecystectomy. This is the most common and standard procedure of having your gallbladder removed. This is a recent technique that was developed in the US in 1988 and is also known as keyhole surgery. Keyhole surgery means the surgeon can remove your gallbladder by making 2-4 tiny incision without having to make a large incision on your abdomen.

Advantages of Laparoscopic Cholecystectomy

Laparoscopic surgery is generally preferred because it causes less pain after the operation.

You may have gallbladder surgery as an outpatient, or you may stay only 1 or 2 days in the hospital.

You can get up and have a meal at the day that you are operated.

Laparoscopic surgery therefore results in decreased scarring and less tissue damage. So it is better for a cosmetic result.

Recovery is much faster and less painful after laparoscopic surgery than after traditional open surgery. Most people can return to their normal activities within a week, compare to 6weeks in the traditional open cholecystectomy.

Disadvantages of Laparoscopic Cholecystectomy

1. It has to use some special medical instruments, so the procedure can do in just some hospitals.

2. High cost. (If calculate the average cost, the price is quite the same with the original procedure because you may have to stay in the hospital only a few days. )

3. The procedure need specialist, and have a conversion rate to the traditional open technique about 3-5 %.

Can we live without our gallbladder?

A small proportion of patients who have had their gallbladder removed will experience softer and more frequent stools for a while because their bile flows into the small intestine more often.
With laparoscopic cholecystectomy, you may return to work sooner, have less               pain after surgery, and have a shorter hospital stay and a shorter recovery time. The incision is much smaller, which makes recovery go quicker and good cosmetic result.

Laparoscopic cholecystectomy is now the gold standard treatment of symptomatic gallstones and is the commonest operation performed laparoscopically world-wide.

             Link      https://www.samitivejhospitals.com

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

             นิ่วในถุงน้ำดี ประกันสังคม

ประสบการณ์ผ่าตัดนิ่วถุงน้ำดี
ประสบการณ์ผ่านิ่วในถุงน้ำดี
ตรวจพบนิ่งในถุงน้ำดี เมื่อกลางปีที่แล้ว แต่เนื่องจากตอนนั้น ไม่มีบัตรประกันสังคม แต่ว่ามีบัตรประกันสุขภาพจากบริษัทแห่งหนึ่ง
ซึ่งค่ารักษาผ่าตัดด้วย กล้อง ประมาณ แสนนิดๆ บัตรนั้น จ่ายได้แค่ แปดหมื่น ที่เหลือเราต้องออกเอง
ตอนนั้น เลยยังไม่ผ่า ก็เจ็บทรมานมาเรื่อยๆ เมื่อกินของมันของทอดจะปวดทรมานยิ่งกว่าตายอีก ต้องให้หมอฉีดมอฟีนให้
หลังจากนั้น มาบริษัทแนะนำให้ทำประกันสังคม ก็เลยทำประกันสังคม เมื่อเดือนเมษา ก็รอรอกว่าสิทจะเกิด และสิทเกิดแล้วใช้บัตรได้
วันที่ 16 กย ก็เลยเตรียมตัว ไปผ่าที่ รพ เปาโลโชคชัยสี่ เพราะมีประกันสังคม ที่นั่น ไปวันแรก ก็ อัลตราซาวก็เจอนิ่ว หมอก็ไม่ค่อยว่าง
นัดแล้ว หมอก็ผิดนัดเพราะติดคนไข้อื่นอยู่ก็รอไม่ไหวแล้ว ก็เลยกลับ หมอก็โทรมาคุย และนัดทางโทรศัพท์ว่าให้มาคุยเรื่องค่าใช้จ่าย
และ วันผ่าตัด ก็เข้าไปคุยวันจันทร์ ที่ 13กย คุยกันดิดดีว่า จะใช้ บัตรประกันสุขภาพของเอกชน ร่วมกับ ประกันสังคม ซึ่งจะเกิดสิทวันที่ 16
คุยดิบดี แล้ว หมอก็เจาะเลืยด แล้ว ก็ให้รอฟังผล รอแล้ว รอจนบ่าย หมอก็ไม่ว่างก็ให้เรากลับเดี๋ยวหมอโทรมาคุย ไปนั่งรอเซ็น บัตรประกันสุขภาพที่การเงิน
นั่งรอแล้ว รออีก ฝ่ายนัดก็เอาบัตรนัดผ่าตัดมาให้ เรารอ การเงินไม่ไหวเลยกลับ เขาก็โทรมาตามว่า เราทำไมไม่รอเซ้นเอกสาร เราก็บอกว่า
เราขอเซ้นแล้ว คุณก็บอกให้รอ เรารอไม่ไหว แล้ว ตอนนี้ขับรถกลับบ้าน แล้ว เขาก็เลยถามเราว่าแล้ว จะให้เขาทำอย่างไง เขาจะไม่ได้เงินจาก
ประกันของเรา เราก็บอกว่า รอไปก่อน ว่างๆจะ เข้าไปเซ้นให้
พอเรากลับมาดูใบนัดผ่าตัด เขากลับนัดเราวันที่ 15 ไม่ใช่ วันที่ l6 เหมือนที่คุยกลับหมอไว้ นี่มันนัดมั่วนัดซั่วนี่หว่า
เราเลยเริ่มไม่พอใจแล้ว ก็เลย ไปที่ สำนักงาน ประกันสังคม ขอย้าย โรงพยาบาล มาที่ เปาโลสะพานควาย ว่าจะผ่าตัดวันที่สิบหก
สักพัก เย็นๆ ของวันนั้น หมอเปาโลโชคชัยสี่โทรมาหาเรา ว่า ผ่าตัดให้เราไม่ได้เพราะ เม็ดเลือดขาวเราน้อยกว่าปกติเขาขอให้เราเลื่อนไปก่อน
เลือนๆก็เลื่อนไปเถอะใหนๆเราก็ทำเรืองเปลี่ยนโรงพยาบาลแล้ว
วันที่ 15 บ่าย ประกันสังคม ก็โทรมาบอกเราว่า ย้าย โรงบาลให้แล้วเรามาผ่าตัดที่ เปาโลสะพานควายได้เลย
วันที่ สิบหกเราก็มาแต่เช้า 8โมง หมอพูดดีมากคุยดี และก็เป็นหมอที่ตรวจเจอนิ่วเราครั้งแรก เมื่อกลางปีที่แล้ว หมอก็บอกว่า เตรียมตัวผ่าตัดได้เลย
เดี่ยวไปคุยเรื่องค่าใช้จ่ายกับการเงิน สักพัก การเงินเรียกไปคุย ปิดประตูมิดชิดมาก แล้ว เริ่มถามเราว่า เราจะใช้ประกันสุขภาพ กัย ประกันสังคมร่วมกันใช่ใหม
เราบอกว่าไช่แล้ว เขาก็ถามเราว่ามีโรคประจำตัวอะไรใหมเราก็บอกไม่มี เขาก็ถามว่า มีเบาหวานความดัน โรคหัวใจใหมเราก็บอกไม่มี
เขาก็ถามอีกครั้งไม่มีจริงเหรอ เราก็บอกอีกครั้งไม่มี เขาบอกว่า เขาถือประวัติเราอยู่นะ เขาเลยขอพูดตรงๆเลยว่า คุณมีเชื้อ hivใช่ใหมเราก็บอกว่าใช่
แต่ไม่ได้คิดว่า hivเป็นโรค ร้ายแรงอะไร เพราะติดมาก็ 8ปีแล้ว ก็ไม่ได้มีปัญหาอะไร ยาต้านก็ไม่ได้กิน cD4 ก็ไม่เคยเกิน 400 ถ้าเลื่อนผ่าตัด ก็คงไม่มีวันได้ผ่าเพราะ cd4 ไม่เคยขึ้นเกินสี่ร้อยอะ
พี่ที่การเงินเขาก็เริ่มคิดหนัก เขากลัวประกันสุขภาพเราไม่จ่ายเรา ส่วนเราก็คิดว่าไม่ได้มารักษา hiv เรามาผ่าตัดนิ่ว ประกันมีเหตุผลอะไรที่จะไม่จ่าย
พี่เขากลุ้มมาก ปวดหัวมากพี่เขาเลย ขอโทรคุยกับ HR ที่ออฟฟิสเราเราก็ถามว่าจะคุยอะไรกับ HR พี่เขาบอกว่าจะคุยรื่อง ประกันนี่แหละ แล้ว เขาก็บอกเราว่า
ไม่ต้องกลัว เขาไม่พูดเรื่อง Hiv กับ HR หรอก เราก็เลยบอกว่า พูดได้ทุกเรื่อง คนที่ออฟฟิสเรา รู้หมดว่าเรามี hiv พี่เขาเลย อึ้งไปเลย รู้กัน เวิลวาย เลยเหรอ
เราก็บอกว่ามันไม่ได้เป็นความลับอะไร ประกันสุขภาพก็น่าจะรู้แล้วเพราะเรามาหาหมอบ่อย ก็ไช้ประก้นสุขภาพตลอด
พี่เขางงไปใหญ่เลย จากการที่เราย้าย โรงพยาบาลเอง ภายในสามวัน แถมประกันสุขภาพ ก็คุ้มครอง แต่ พี่เขาก็ยังไม่ชัว เขาบอกว่า ให้รอปรกันตอบกลับมาก่อน
เราก็รอจาก แปดโมงจนถึงเที่ยง รอไม่ใหวแล้ว อดข้าวตั้งแต่วันก่อนผ่าตัด เราก็เลยบอกหมอว่า ผ่าได้เลย อยู่ห้องวีไอพี ผ่าโดยใช้กล้อง ใช้ ประกันสุขภาพ ร่วมกับ ประกันสังคม
ส่วนประกันสุขภาพถ้าเขาไม่จ่าย ส่วนต่างจากประกันสังคม เราจะจ่ายเอง
สรุปแล้ว เราก็ ได้ผ่าตอนบ่ายสาม ตื่นมาห้าโมงเย็น นอนที่ห้องแล้วกระป๋องนิ่วเป็นของที่ละลึกข้างเตียงนิ่วเม็ดเล็กเกาะกันใหญ่ เท่าไข่นกกระทาอะ หกโมงประกันโทรมาว่า จ่ายให้หมดเรา เลยไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่าย
ตอนนี้ ก็ อยู่โรงบาล วันเสาร์ก็กลับบ้านได้แล้ว

                Link    https://pha.narak.com

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++