เกี่ยวกับศาล บันทึกแสดงความยินยอม

ข้าพเจ้า นาย/นาง                                               ชื่อผู้ให้ความยินยอม                                                        เป็นคู่สมรสโดยเป็น

สามี/ภรรยาของ นาย/นาง                                                    ชื่อผู้ประกัน                                                                 ยินยอมให้

นาย/นาง                          ชื่อผู้ประกัน                           นำหลักทรัพย์คือ               โฉนดที่ดินเลขที่        ตำบล                      

อำเภอ            จังหวัด                  ที่ดินตั้งอยู่ที่            หรือสมุดเงินฝากประจำธนาคาร        สาขา                     

เลขบัญชี                          จำนวนเงิน                                                                                            

มาประกันตัว นาย/นาง/นางสาว                                       ชื่อผู้ต้องหา / จำเลยที่ต้องการประกัน                                               

ที่ศาลจังหวัดสมุทรปราการ จนกว่าคดีจะถึงที่สุด จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน