เบิกเงินกองทุนทดแทนไม่ได้

เบิกเงินกองทุนทดแทนไม่ได้

ผมประสบอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ล้ม เมื่อวันที่ 29 มีนาคม 2551 ได้รับบาดเจ็บไหปลาร้าหักและเข้ารับการรักษาเบื้องต้นในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด

 คือ โรงพยาบาลสมิติเวช โดยออกค่ารักษาพยาบาลเอง 2,894.40 บาท และในวันเดียวกันก็ไปรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลยันฮี ซึ่งผมมีประกันสังคมอยู่ แต่แพทย์ทางด้านกระดูกไม่อยู่ โรงพยาบาลจึงนัดให้ไปวันที่ 30 มีนาคม

 แพทย์ ทำการรักษาโดยผ่าตัด และนอนพักรักษาตัว 3 วัน มีเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลแจ้งให้ทราบว่า บาดเจ็บในเวลางาน สามารถใช้สิทธิกองทุนเงินทดแทนได้ พอถึงเวลาออกจากโรงพยาบาล ปรากฏว่า ค่ารักษาเกินจำนวนเงินที่กองทุนให้ไว้ โดยขณะนั้นให้วงเงินที่ 3.5 หมื่นบาท (แต่ถูกตัดออกไว้ 3,000 บาท เพื่อเบิกที่ รพ.สมิติเวช) ฉะนั้นจะเหลืออยู่ 3.2 หมื่นบาท + กับ พ.ร.บ. 1.5 หมื่นบาท = 4.7 หมื่นบาท แต่ค่ารักษาทั้งหมด 52,090 บาท

 ขณะ นั้นผมไม่มีเงิน ต้องไปกู้เงินมาจ่ายส่วนต่างอีกประมาณ 5,898 บาทก่อน โดยทางโรงพยาบาลแนะนำว่าเบิกค่ารักษาได้ที่กองทุนเงินทดแทน

 จาก นั้นผมก็ได้เข้ารับรักษาต่อเนื่อง มาพบแพทย์และรับยาไปกิน ซึ่งผมจำเป็นต้องออกค่าใช้จ่ายไปก่อนอีก 2 ครั้ง รวมเป็นเงินจำนวน 760 บาท ผมรวบรวมค่ารักษาทั้งหมดเพื่อไปเบิกกับประกันสังคมแผนกเงินกองทุนทดแทน เขต 8 เมื่อประมาณต้นเดือนมิถุนายน 2551 โดยเจ้าหน้าที่ที่รับเรื่องบอกว่าจะส่งหนังสือตอบกลับไปให้ว่าเบิกได้หรือ ไม่ได้อย่างไร แต่ผมเห็นว่าผ่านมานานแล้วจึงโทรศัพท์ไปสอบถามเมื่อประมาณกลางเดือนกรกฎาคม เจ้าหน้าที่บอกว่า ไม่เข้าข่ายที่จะเบิกเงินส่วนที่ออกไปได้ เพราะมีกฎว่าต้องกระดูกหักเกิน 2 ท่อนขึ้นไป (แต่กรณีของผมกระดูกแตกเป็นชิ้นเล็กๆ หลายชิ้น แพทย์ที่รักษาบอกว่าผ่าตัดยากมาก)

 ปัจจุบัน ผมยังจำเป็นต้องไปรับการรักษา เพราะอาการยังไม่ดีขึ้น ถ้าเบิกค่ารักษาไม่ได้ผมสามารถใช้สิทธิ์ประกันสังคม หรือสิทธิ์อื่นๆ ได้บ้างไหมครับ

สุด สาคร นุชกลาง  

ตอบ

 เจ้า หน้าที่กลุ่มงานวินิจฉัย สำนักงานประกันสังคมพื้นที่ 8 ชี้แจงว่า ประกันสังคมมี 2 กองทุน คือ กองทุนประกันสังคม และกองทุนเงินทดแทน กรณีที่บาดเจ็บในเวลางาน ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิ์กองทุนเงินทดแทนได้ ซึ่งเงินในกองทุนนี้ นายจ้างจะเป็นผู้จ่ายของกองทุนให้ลูกจ้างปีละ 1 ครั้ง จำนวน 3.5 หมื่นบาท ลูกจ้างสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้นได้ครั้งละไม่เกิน 3.5 หมื่นบาท

 กรณี คุณเข้ารับการรักษาครั้งแรกที่โรงพยาบาลสมิติเวช มีค่าใช้จ่าย 2,894.40 บาท ต่อมาย้ายไปที่โรงพยาบาลยันฮี มีค่ารักษารวมทั้งหมด 52,324 บาท ซึ่งตามกฎหมายกองทุนเงินทดแทน ทางโรงพยาบาลสามารถยื่นตั้งเบิกที่กองทุนตามวงเงิน 3.5 หมื่นบาทได้ ซึ่งทางโรงพยาบาลยันฮีได้ตั้งเบิกไปแล้ว 32,106 บาท เพราะฉะนั้นวงเงินคงเหลือที่จะเบิกได้ คือ 2,894 บาท (จ่ายให้แก่โรงพยาบาลสมิติเวช) เท่ากับว่าจ่ายครบแล้วตามวงเงิน 3.5 หมื่นบาท

 ส่วน ในกรณีที่จะเบิกค่ารักษาพยาบาลเพิ่มอีกนั้น (สามารถเบิกได้อีก 5 หมื่นบาท รวมแล้วไม่เกิน 8.5 หมื่นบาท) จะต้องพิจารณาจากการบาดเจ็บตามที่ พ.ร.บ.เงินทดแทน พ.ศ. 2537 และ พ.ศ.2548 กำหนดไว้ คือ 1.ลูกจ้างต้องบาดเจ็บรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วนและต้องได้รับการผ่าตัด แก้ไข 2.บาดเจ็บรุนแรงของกระดูกหลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข 3.บาดเจ็บรุนแรงของศีรษะและต้องได้รับการผ่าตัด เปิดกะโหลกศีรษะ 4.บาดเจ็บรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลังหรือรากประสาท 5.ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัด ต่อ อวัยวะที่ยุ่งยาก ซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม 6.ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก สารเคมี หรือไฟฟ้า จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้เกินกว่าร้อยละ 30 ของร่างกาย และ 7.ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่น ซึ่งรุนแรงและเรื้อรัง ตามที่กระทรวงแรงงานประกาศกำหนด

 เพราะ ฉะนั้น จึงทำให้กรณีของคุณไม่เข้าเงื่อนไขการบาดเจ็บตามที่ พ.ร.บ.เงินทดแทน กำหนดไว้ โดยมีการพิจารณาจากลักษณะการบาดเจ็บของคุณ คือ "กระดูกไหปลาร้าด้านขวาหัก"  จากประวัติการรักษา และใบรับรองแพทย์ ทั้งหมดนี้ไม่ตรงตามเงื่อนไข แต่ถึงแม้ลูกจ้างจะเบิกค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมไม่ได้ แต่ได้รับเงินค่าชดเชยกรณีบาดเจ็บไปแล้วจำนวน 9,900 บาท โดยคำนวณจาก 60% ของค่าจ้าง (แพทย์สั่งพัก 1 เดือน 15 วัน)

 ทาง สำนักงานประกันสังคมพื้นที่ 8 ได้ทำหนังสือแจ้งให้ผู้ประกันตนทราบแล้วว่า หากผู้ประกันตนไม่พอใจในคำวินิจฉัยของเจ้าหน้าที่ สามารถยื่นอุทธรณ์กับคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน ให้ช่วยพิจารณาใหม่ได้ โดยยื่นหนังสืออุทธรณ์ ณ สำนักงานประกันสังคมพื้นที่ 8 ภายใน 30 วัน นับตั้งแต่วันที่ได้รับหนังสือ หรือเมื่อสิ้นสุดการรักษาแล้ว ถ้าแขนไม่เป็นปกติก็สามารถมาประเมินการสูญเสียครั้งนี้ได้อีก

 เจ้า หน้าที่กลุ่มงานวินิจฉัย บอกว่า ถ้าผู้ประกันตนเลือกใช้สิทธิ์กองทุนเงินทดแทนไปแล้ว จะไม่สามารถใช้สิทธิ์ของกองทุนประกันสังคมได้อีก (ใช้สิทธิ์ได้กองทุนเดียว) แนะนำให้รีบไปยื่นอุทธรณ์ภายใน 30 วัน ถ้าอุทธรณ์แล้วยังไม่ได้รับการอนุมัติ ก็สามารถไปร้องต่อศาลแรงงานให้พิจารณาต่อไปได้

ลุง แจ่ม

อ้าง อิง : komchadluek.net