| ข้อ | คำถาม | ใช่/ไม่ใช่ |
| 1. | ทำเลที่ตั้งของอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายเหมาะสมหรือไม่ถ้าไม่เหมาะสม เพราะเหตุใด……………………………………………………………. | |
| |
| 2. | ทางเข้าออกของอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายเหมาะสมหรือไม่ | |
| 3. | ขนาดของอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายสามารถเก็บได้ในปริมาณสูงสุด……ตัน | |
| 4. | อาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายได้ก่อสร้างเป็นไปตามข้อกำหนดเกี่ยวกับ | |
| | - วัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ก่อสร้าง | |
| | - พื้นผิวของพื้นอาคาร | |
| | - หลังคาของอาคารเก็บและการระบายอากาศ | |
| | - การระบายน้ำทิ้ง | |
| | - ข้อกำหนดอื่นที่ทางราชการกำหนด | |
| | ไม่สามารถปฏิบัติให้เป็นไปตามข้อกำหนด เนื่องจาก………………………………….. | |
| 5. | คันกั้นรอบอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายมีความสูงไม่ต่ำกว่า 20 ซ.ม. | |
| 6. | น้ำเสียจากการดับเพลิงมีที่กักเก็บพิเศษหรือไม่ | |
| | ไม่มีเลย | |
| | บ่อกักเก็บน้ำใต้ดิน | |
| | บ่อกักเก็บน้ำภายนอกอาคาร | |
| | อื่นๆระบุ | |
| 7. | ที่กักเก็บน้ำเสียจากการดับเพลิงมีความพียงพอหรือไม่ | |
| | สามารถกักเก็บน้ำได้………………………………….ลบ.ม. | |
| 8. | อาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายมีการระบายอากาศเพียงพอหรือไม่ | |
| 9. | ช่องระบายอากาศที่มีอยู่ทั้งหมดอยู่ในระดับสูงกว่าคันกั้นรอบอาคารหรือไม่ | |
| | ถ้าไม่เหมาะสม เพราะเหตุใด……………………………………………………………. | |
| 10. | อาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายอยู่ห่างจากแหล่งที่ทำให้เกิดความร้อนในระยะห่างเพียงพอหรือไม่ | |
| 11. | แสงสว่าง มีความสว่างเพียงพอหรือไม่ อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมหรือไม่ | |
| 12. | อาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตราย มีการติดตั้งระบบสายล่อฟ้าหรือไม่ | |
| 13. | ทางออกฉุกเฉินภายในอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตราย มีเพียงพอหรือไม่ | |
| | เป็นไปตามข้อกำหนดในเรื่องความปลอดภัยตามกฎหมายหรือไม่ | |
| 14. | สำนักงานหรือห้องทำงานอื่นๆในอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตราย มีการกั้นหรือแยกออกจากบริเวณที่เก็บหรือไม่ | |
| | มีทางออกนอกอาคารโดยไม่ผ่านบริเวณที่เก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายหรือไม่ | |
| 15. | มีการกำหนดหน่วยงานที่ทำหน้าที่รับผิดชอบในเรื่องนี้หรือไม่ | |
| 16. | การกำหนดหน้าที่รับผิดชอบได้ครอบคลุมถึงสิ่งต่อไปนี้หรือไม่ | |
| | - การรับ-ส่งสารเคมีและวัตถุอันตราย | |
| | - อาชีวอนามัยและความปลอดภัย | |
| | - สุขศาสตร์อุตสาหกรรม | |
| | - การบำรุงรักษาสภาพบริเวณเก็บ | |
| | - การรักษาความปลอดภัย | |
| | - การป้องกันในเรื่องสิ่งแวดล้อม | |
| | - การกำหนดรายละเอียดวิธีการในแผนฉุกเฉิน | |
| 17. | อาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายได้มีการกำหนดในเรื่องการป้องกันการก่อวินาศกรรมหรือไม่ | |
| 18. | ในแผนป้องกันการก่อวินาศกรรมได้ครอบคลุมถึงสิ่งต่อไปนี้หรือไม่ | |
| | - ระบบสัญญาณเตือนภัย | |
| | - มีระบบป้องกันของประตู-หน้าต่าง อาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตราย | |
| | - มีรั้วรอบอาคารเก็บ | |
| | - ยามรักษาการณ์ตลอด 24 ชั่วโมง | |
| | - แสงไฟที่สามารถส่องสว่างได้ในบริเวณกว้างรอบอาคาร | |
| 19. | การฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับสารเคมีและวัตถุอันตรายได้กำหนดไว้ในเรื่องต่างๆดังนี้หรือไม่ | |
| | - ความรู้เกี่ยวกับอันตรายของสาร | |
| | - วิธีการปฏิบัติงานอย่างปลอดภัย | |
| | - วิธีการปฏิบัติในกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน | |
| 20. | ในระหว่างการรับ-ส่งสารเคมีและวัตถุอันตรายได้จัดให้มีเจ้าหน้าที่รับผิดชอบคอยดูแลพร้อมตรวจสอบเอกสารกำกับ | |
| 21. | สารเคมีและวัตถุอันตรายทุกชนิด มีข้อมูลความปลอดภัย (MSDS) ครบหรือไม่ | |
| 22. | แผนการควบคุมการเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายได้มีการทบทวนให้ทันสมัยอยู่เสมอหรือไม่ | |
| 23. | ถ้ามีสารเคมีและวัตถุอันตรายบางชนิดที่เก็บไว้ภายนอกอาคารเก็บ ได้มีการจัดสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมในส่วนต่างๆเหล่านี้หรือไม่ | |
| | - ระบบรักษาความปลอดภัย | |
| | - การป้องกันในเรื่องสภาพภูมิอากาศ ความชื้นต่างๆ | |
| | - ทางเข้าผจญเพลิงบริเวณที่เก็บเหมาะสมหรือไม่ | |
| 24. | ภายในอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายได้จัดแยกออกเป็นสัดส่วนหรือไม่ | |
| 25. | บริเวณทางเดินภายในอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายได้ทำเครื่องหมายให้เห็นได้อย่างชัดเจนและสามารถเข้า-ออกได้โดยสะดวกหรือไม่ | |
| 26. | การจัดเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายในแต่ละประเภทได้แยกเป็นหมวดหมู่ตามข้อกำหนด ข้อแนะต่างๆหรือไม่ | |
| 27. | ได้จัดให้มีกทางเดินที่ว่างเพียงพอที่จะเข้าทำการตรวจสอบได้สะดวกหรือไม่ | |
| 28. | ชั้นที่วางหีบห่อของสารเคมีและวัตถุอันตรายเป็นวัสดุไม่ติดไฟได้ง่ายใช่หรือไม่ | |
| 29. | มีการควบคุมในเรื่องปริมาณและสถานที่จุดเก็บสารเคมีและวัตถุอันตราย ให้ถูกต้องตามหลักวิชาการตลอดเวลาหรือไม่ | |
| 30. | การเก็บได้แยกเก็บตามประเภทของสารเคมีและวัตถุอันตรายถูกต้องตามหลักวิชาการหรือไม่ | |
| 31. | ในการแบ่งบรรจุหรือทำการหีบห่อสารเคมีและวัตถุอันตรายที่ต้องใช้ความร้อนมาช่วยผนึกหีบห่อได้จัดทำในห้องโดยการแยกเป็นสัดส่วนได้เหมาะสมหรือไม่ | |
| 32. | ในการซ่อมบำรุงเครื่องจักรหรือก่อสร้างต่อเติมอาคารต้องได้รับอนุญาตทำงานเป็นลายลักษณ์อักษรหรือไม่ | |
| 33. | การขนส่งสารเคมีและวัตถุอันตรายโดยใช้รถยกในการลำเลียงหีบห่อภาชนะบรรจุต่างๆทำได้เหมาะสมโดยมีระบบป้องกันหรือไม่ | |
| 34. | มาตรฐานเรื่องความสะอาดและการจัดเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายได้กำหนดไว้เหมาะสมหรือไม่ | |
| 35. | ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับสารเคมีและวัตถุอันตรายมีความเข้าใจถึงความสำคัญของชุดปฏิบัติงานและอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคลหรือไม่ | |
| 36. | ผู้ปฏิบัติงานสวมชุดและอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล ตลอดเวลาที่ปฏิบัติงานหรือขนย้ายสารเคมีและวัตถุอันตรายหรือไม่ | |
| 37. | มีอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคลเพียงพอและเหมาะสมในกรณีเกิดการหกรั่วไหลของสารเคมีและวัตถุอันตรายขณะขนย้ายหรือไม่ | |
| 38. | มีอุปกรณ์เครื่องมือปฐมพยาบาลและส่งอำนวยความสะดวกต่างๆให้แก่ผู้ปฏิบัติงานอย่างเพียงพอหรือไม่ | |
| 39. | มีข้อกำหนดวิธีการปฏิบัติที่เหมาะสมในกรณีที่สารเคมีและวัตถุอันตรายหกรั่วไหลหรือไม่ | |
| 40. | ในกรณีที่สารเคมีและวัตถุอันตรายมีลักษณะเป็นผงหกรั่วไหล วิธีการทำความสะอาดโดยใช้เครื่องดูดฝุ่นใช่หรือไม่ | |
| 41. | มีการเตรียมสารดูดซับไว้ในกรณีสารเคมีและวัตถุอันตรายที่เป็นของเหลวหกรั่วไหลหรือไม่ | |
| 42. | วิธีการกำจัดกากสารเคมีและวัตถุอันตรายทำอย่างปลอดภัยหรือไม่ | |
| 43. | วิธีการกำจัดกากสารเคมีและวัตถุอันตรายได้รับการอนุมัติจากหน่วยงานทางราชการที่เกี่ยวข้องหรือไม่ | |
| 44. | ได้มีการกำหนดวิธีการป้องกันการนำภาชนะบรรจุสารเคมีและวัตถุอันตราย กลับมาใช้ใหม่หรือไม่ | |
| 45. | มีข้อกำหนดที่ใช้บังคับมิให้สูบบุหรี่ในบริเวณอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายหรือไม่ | |
| 46. | การใช้รถยกภายในอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายชนิดไวไฟ มีระบบการป้องกันการเกิดประกายไฟและไฟฟ้าสถิตย์อย่างเหมาะสมหรือไม่ | |
| 47. | การจัดเก็บสารเคมีและวัตถุอันตราย มีการกำหนดระยะทางที่ปลอดภัยไว้หรือไม่ จากหลอดไฟฟ้า อุปกรณ์ไฟฟ้า และการปฏิบัติงานอื่นๆ เช่น การหีบห่อภาชนะบรรจุ | |
| 48. | ชนิดและปริมาณของเครื่องดับเพลิง สายฉีดน้ำดับเพลิง และทอน้ำต่างๆเพียงพอเหมาะสมหรือไม่ | |
| 49. | ภายในอาคารเก็บสารเคมีและวัตถุอันตรายมีการติดตั้งระบบดับเพลิงอัตโนมัติ เช่นระบบสปริงเกอร์ หรืออุปกรณ์ตรวจจับควัน หรือไม่ | |
| 50. | มีการจัดทำแผนฉุกเฉินหรือไม่ | |
| 51. | สัญญาณเตือนภัยอัตโนมัติได้มีการเชื่อมตรงไปยังสถานีดับเพลิงหรือไม่ ระยะเวลาที่รถดับเพลิงจะมาถึง………….นาที | |
| 52. | แผนฉุกเฉินนี้ได้จัดทำร่วมกับพนักงานดับเพลิงภายในท้องถิ่นนั้นหรือไม่ | |
| 53. | มีการจัดทำแผนผังแสดงตำแหน่งเครื่องดับเพลิงและอุปกรณ์ต่างๆไว้หรือไม่ | |
| 54. | มีการจัดการฝึกอบรมให้แก่ผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องหรือไม่ | |
| 55. | มีการฝึกซ้อมแผนในการผจญเพลิงร่วมกับพนักงานดับเพลิงส่วนท้องถิ่นหรือไม่ | |