รักษาพยาบาลนอกเครือข่ายจะได้รับสิทธิหรือไม่

จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา

 ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า ข้อเท็จจริงรับฟังเป็นยุติตามคำวินิจฉัยของศาลแรงงานกลางว่า  เมื่อวันที่ 5 มีนาคม 2543 เวลาประมาณ 17 นาฬิกา โจทก์ถูกรถจักรยานยนต์เฉี่ยวชนขณะที่โจทก์ขี่จักรยานยนต์กลับบ้านพัก เป็นเหตุให้โจทก์ตกจากรถจักรยานยนต์ ศีรษะฟาดพื้น และหมดสติไป โจทก์ถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช แพทย์ตรวจพบว่ากะโหลกศีรษะร้าว แขนขวาและขาขวาหัก โจทก์ไม่รู้สึกตัวต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ อาการของโจทก์หนักมาก จึงถูกส่งตัวไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลพุทธชินราช เมื่อเวลา 21 นาฬิกา  ของวันเดียวกัน และถูกส่งตัวไปเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองที่โรงพยาบาลรวมแพทย์ พบว่ามีเลือดออกในสมอง วันรุ่งขึ้น โจทก์ได้รับการผ่าตัดที่ขา แต่ไม่ได้รับการรักษาอาการเลือดออกทางสมอง อาการของโจทก์จึงทรุดลงเรื่อย ๆ ต่อมาญาติโจทก์จึงตัดสินใจย้ายโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเอกชน และมีศัลยแพทย์ทางสมอง
 โจทก์ได้รับการผ่าตัดเอาเลือดคั่งในสมองออก โจทก์มีอาการดีขึ้นตามลำดับ โจทก์เสียค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิษณุเวช 227,268 บาท และค่าทดลองจ่ายเอกซ์เรย์ 4,000 บาท  โจทก์ยื่นคำร้องต่อสำนักงานประกันสังคม จังหวัดตาก แต่ถูกปฏิเสธไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าว มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยข้อแรกว่า การที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ถือว่าโจทก์สละสิทธิ์หรือไม่ประสงค์จะใช้สิทธิประกันสังคมหรือไม่ เห็นว่าการที่โจทก์เข้ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเอกชนเนื่องจากโรงพยาบาลดังกล่าวมีศัลยแพทย์ทางสมองประจำอยู่ 

 หากโจทก์ไม่ได้รับการรักษาอาจได้รับอันตรายถึงชีวิต และการผ่าตัดสมองมีความจำเป็นเพื่อรักษาชีวิตโจทก์  อีกทั้งในเบื้องต้นโจทก์ก็เข้ารับการักษาที่โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช  ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ  แต่โจทก์มีอาการหนักจึงถูกย้ายไปอยู่โรงพยาบาลพุทธชินราช และโจทก์อยู่โรงพยาบาลดังกล่าว 16 ชั่วโมง ก็มิได้รับการบำบัดเลือดคั่งในสมอง จนอาการทรุดลงเรื่อย ๆ ญาติโจทก์จึงตัดสินใจย้ายโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งแพทย์ได้ทำการผ่าตัดสมองทันที โจทก์จึงมีชีวิตรอดมาได้ กรณีจึงเป็นเรื่องที่โจทก์เข้ารับการรักษาพยาบาลตามสิทธิแล้ว กรณียังถือไม่ได้ว่า โจทก์สละสิทธิ์ หรือไม่ประสงค์จะใช้สิทธิประกันสังคมดังที่จำเลยอ้าง
 
 มีปัญหาที่จะต้องวินิจฉัยต่อไปว่า โจทก์ชอบที่จะได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เพียงใด เห็นว่า ตามประกาศของจำเลย เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ (ฉบับที่ 2) ระบุไว้ในข้อ 4.2 ว่า "กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์เพราะเกิดอุบัติเหตุ จ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ครั้งแรก..."

 ฉะนั้น เมื่อเงินที่โจทก์ขอให้จำเลยจ่าย เป็นเงินที่โจทก์ทดลองจ่ายเป็นค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองที่โรงพยาบาลรวมแพทย์ ซึ่งโรงพยาบาลพุทธชินราชส่ง โจทก์ไปตรวจเป็นเงิน 4,000 บาท และเงินค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งโจทก์ได้รับการผ่าตัดสมองภายหลังที่โจทก์ถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช  เงินจำนวนดังกล่าว จึงเป็นเงินเฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาผู้ประกันตนเข้ารับการบริการทางการแพทย์ครั้งแรก ตามความหมายประกาศของจำเลย ข้อ 4.2 แล้ว  โจทก์จึงมีสิทธิได้รับเงินทดแทนตามที่โจทก์ขอ (ทั้งนี้  ตามนัยคำพิพากษาฎีกาที่ 6934/2546)

ที่มา: H.R. Law นิตยสาร Recruit Update ฉบับที่ 418 วันที่ 16-31  มกราคม  2548