ประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์โดยการรบำบัดทดแทนไต

หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์โดยการรบำบัดทดแทนไต

1. บทนิยาม
" การบำบัดทดแทนไต" หมายความว่า กรรมวิธีบำบัดทดแทนการทำงานของไต เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายสามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างเกือบปกติได้ การบำบัดทดแทนไตมี 3 วิธี คือ
         1. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis = HD)
         2. การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร (Chronic Peritoneal Dialysis = CPD) มี 3 แบบ คือ
               2.1 การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร (CAPD) = Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
               2.2 การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบไซคลิ้ง (CCPD) = Chronic Cycling Peritoneal Dialysis
               2.3 การล้างช่องท้องแบบเป็นระยะ (CIPD) = Chronic Intermittent Peritoneal Dialysis
         3. การปลูกถ่ายไต (Kidneys Transplantation)
              "สัปดาห์" หมายความว่า ระยะเวลาที่คำนวณตามปีปฏิทินโดยเริ่มวันอาทิตย์เป็นวันต้นสัปดาห์
              "ปี" หมายความว่า ปีหนึ่งมี 12 เดือน โดยให้นับตั้งแต่เดือนที่ผู้ประกันตนปลูกถ่ายไตเป็นเดือนแรก
2. ผู้ที่มีสิทธิยื่นขอรับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลักวิชาการแพทย์ และเป็นผู้ประกันตนก่อนคราวที่ยื่นขอใช้สิทธิการบำบัดทดแทนไต
3. ผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเริ้อรังระยะสุดท้ายที่มีสิทธิรับริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไต ต้องเป็นผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ที่มีหน้าที่การทำงานของไตเสียไปอย่างถาวรเกินกว่าร้อยละ 95 โดยใช้หลักเกณฑ์ในการพิจารณา ดังนี้
               3.1 Serum BUN มากกว่าหรือเท่ากับ 100 mg% อยู่ตลอดเวลา และ Serum creatinine มากกว่าหรือเท่ากับ 10 mg% อยู่ตลอดเวลา
               3.2 อัตราการกรองของเสียของไต (Glomerular filtration rate = GFR) หรือ Creatinine clearance เท่ากับหรือน้อยกว่า 5 ml/min
               3.3 มีขนาดของไตเล็กทั้ง 2 ข้าง (Bilateral small contracted kidneys) โดยหลักฐานจากการตรวจทางรังสีวิทยาอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือด้วยเทคโนโลยีที่เหมาะสม ยกเว้นโรคที่ขนาดของไตไม่เล็ก

4. ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะได้รับสิทธิประโยชน์ทดแทน กรณีการบำบัดทดแทนไต จะต้องยื่นคำขอรับการบำบัดทดแทนไตต่อ สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ หรือสำนักงานประกันสังคมจังหวัดที่ผู้ประกันตนประสงค์จะใช้สิทธิ ทั้งนี้ จะต้องแนบเอกสารหลักฐานประกอบคำขอ ดังต่อไปนี้
         1. สำเนาเวชระเบียนและผลการตรวจพิสูจน์ Serum BUN , Serum creatinine , อัตราการกรองของเสียของไต หรือ Creatinine clearance และขนาดของไต
         2. หนังสือรับรองการเจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจากอายุรแพทย์ โรคไตหรืออายุรแพทย์ผู้รักษา
         3. สำเนาแบบพิมพ์การสมัครขอรับการปลูกถ่ายไตจากสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา พร้อมสำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
         4. สำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด กรณีได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดปลูกถ่ายไต และอยู่ระหว่างได้รับยากดภูมิต้านทาน
5. ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอำนาจ พิจารณาให้ความเห็นชอบให้ผู้ประกันตนตามข้อ 3 และข้อ 4 ให้ผู้ประกันตนตามข้อ 2 มีสิทธิได้รับการบำบัดทดแทนไตและได้รับการอนุมัติเห็นชอบจากเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมาย
6. เงื่อนไขและอัตราสิทธิประโยชน์ทดแทนการบำบัดทดแทนไต
               6.1 การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
                      1. ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิจะต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาล ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ๆ ละไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง เว้นแต่การเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสัปดาห์แรก หรือผู้ประกันตนเสียชีวิต หรือได้รับการพิจารณาเห็นชอบจากคณะกรรมการการแพทย์ หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย
                      2. สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ กรณีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ให้แก่สถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท(หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) ต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาท (สามพันบาทถ้วน) ต่อสัปดาห์ สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
               6.2 การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร
                      ก. ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิเข้ารับการล้างช่องท้องด้วยน้ำยา อย่างถาวรจะต้องได้รับการตรวจรักษาจากอายุแพทย์โรคไต หรืออายุรแพทย์ผู้รักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง
                      ข. สำนักงานประกันสังคม จะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ให้แก่สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเข้ารับการตรวจรักษาตามข้อ 6.2 1. เป็นค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เว้นแต่ภายในเดือนแรกที่ได้รับอนุมัติ จะจ่ายค่าน้ายาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์เท่าที่จ่ายจริงเฉลี่ยไม่เกินวันละ 500 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน) ตามจำนวนวันที่เหลือในเดือนนั้น สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินให้อยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
               6.3 การปลูกถ่ายไต
                           ก. ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิจะต้องปลูกถ่ายไตในสถานพยาบาล ที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม และสถานพยาบาลดังกล่าวจะดำเนินการให้บริการทางการแพทย์ตามข้อกำหนด ดังนี้
                           1. คุณสมบัติของผู้รับไต (recipient)
                                1.1 ต้องเป็นผู้ป่วยโรคไตยวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) และกำลังได้รับการรักษาด้วยการล้างช่องท้องด้วยน้ำยา (Peritoneal Dialysis) หรือการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ภายใต้สิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีบำบัดทดแทนไตของสำนักงานประกันสังคม
                                1.2 อายุไม่ควรเกิน 60 ปี
                                1.3 ไม่มี Active infection
                                1.4 ไม่เป็นผู้ที่ติดเชื้อ HIV
                                1.5 ไม่เป็นโรคตับเรื้อรัง (Chronic liver disease) ตามหลักเกณฑ์ข้อบังคับของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย
                                1.6 ไม่เป็นโรคมะเร็ง หรือเป็นโรคมะเร็งที่ได้รับการรักษาให้หายขาดมาแล้วอย่างน้อย 3 ถึง 5 ปี
                                1.7 ไม่มีภาวะเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด เช่น Ischemic heart disease, Congestive heart failure, Chronic obstructive pulmonary disease เป็นต้น
                                1.8 ไม่มี Persitent coagulation abnormality
                                1.9 ไม่มี Psychiatric disorder
                                1.10 ไม่เป็นผู้ติดยาเสพติด
                           2. คุณสมบัติของบริจาคไตที่มีชีวิต (Living related donor)
                                2.1 มีอายุเท่ากับหรือมากกว่า 20 ปี และไม่ควรมีอายุเกิน 60 ปี
                                2.2 ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง (ค่าความดันโลหิต Systolic ไม่มากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และค่า Diastolic ไม่มากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท)
                                2.3 ไม่เป็นโรคเบาหวาน
                                2.4 ไม่มีประวัติเป็นโรคไตเรื้อรัง
                                2.5 มีค่าโปรตีนในปัสสาวะไม่เกิน 300 มิลลิกรัมต่อ 24 ชั่วโมง
                                2.6 มีค่า Creatinine clearance มากกว่า 80 ml/min 1.73 m
                                2.7 ไม่มีภาวะโรคอ้วน (ค่า BMI ไม่มากกว่า 35)
                                2.8 ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงทางอายุรกรรม เช่น COPD , Ischemic heart disease , Malignancy , Active infectious disease , Drug addiction เป็นต้น
                                2.9 Negative test for anti HIV , HbsAg , Anti HCV
                                2.10 ต้องมี Inform consent
                                2.11 ผ่านการประเมินทางจิตเวช (Psychiatric evaluation) ก่นอ
                                2.12 ต้องเป็นญาติโดยสายเลือดหรือคู่สมรสตามกฏหมายข้อบังคับแพทยสภา
                                2.13 ต้องไม่เป็นการซื้อขายไต
                           3. คุณสมบัติของบริจาคไตที่เสียชีวิต (Cadaveric donor) ให้เป็นตามกฏข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2538 หมวด 8 การประกอบวิชาชีพเวชกรรมเกี่ยวกับการปลูกถ่ายอวัยวะ ตามประกาศแพทยสภา เรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย พ.ศ. 2532 และ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2539 และตามหลักเกณฑ์ของศูนย์บริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย
                           ข. สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไตจะต้องเป็นสถานพยาบาลหลักให้บริการทางการแพทย์ ในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานแก่ผู้ประกันตนเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปี นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในอัตราเหมาจ่าย และค่าบริการทางการแพทย์อื่นตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ปีที่ 3 ภายหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายไตผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ตามเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด และให้ผู้ประกันตนเข้ารับการตรวจรักษา รับยากดภูมิคุ้มกัน รับการตรวจทาห้องปฏิบัติการ รับการตรวจปัสสาวะ รับการตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกัน กรณีหลังปลูกถ่ายไตกับสถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไต
                           ค. ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนตามข้อ 6.3 ง. (3) จะต้องรับบริการทางการแพทย์ หลังการปลูกถ่ายไตในสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม
                           ง. สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไตและได้ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม ดังนี้
                               1. ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไตเท่าที่จ่ายจริงในอัตราไม่เกิน 30,000 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) ต่อราย สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน ทั้งนี้ให้ครอบคลุมรายการตรวจประเมินของผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต ดังนี้
Pre-transplantation evaluation

                               2. ค่าใช้จ่ายระหว่างการปลูกถ่ายไตเหมาจ่ายในอัตรร 230,000 บาท (สองแสนสามหมื่นบาทถ้วน) ต่อราย โดยครอบคลุมผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต เป็นเวลา 60 วัน นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไตรวมทั้งรักษาภาวะการสลัดไตอย่างเฉียบพลัน (Acute rejection) ของผู้ประกันตนเป็นเวลา 2 ปี นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต
                               3. ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไตสำหรับสถานพยาบาลที่ปลูกถ่ายไตให้แก่ผู้ประกันตน ที่มีสิทธิตามประกาศฉบับนี้ โดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกัน เหมาจ่ายในอัตราดังต่อไปนี้

                               สิทธิประโยชน์ทดแทนสำหรับค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไต สิ้นสุดลงนับแต่วันที่ 1 ของเดือนถัดไป ในกรณีดังต่อไปนี้
                               1. กลับเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร
                               2. สิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตน
                               3. เสียชีวิต
                           จ. ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการปลูกถ่ายไตจากสำนักงานประกันสังคมรายละ 1 ครั้ง เท่านั้น
                           ช. ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติสิทธิกรณีปลูกถ่ายไต แต่ยังไม่ได้รับการทำผ่าตัดปลูกถ่ายไต ยังคงใช้สิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีบำบัดทดแทนไต โดยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร จนกว่าจะได้รับการทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต
7. กรณีทผู้ประกันตนที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไต ก่อนประกาศนี้ใช้บังคับ และอยู่ในระหว่างการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ถือเป็นผู้มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนกรณีปลูกถ่ายไตตามข้อ 6.3 ง(3) ซึ่งผู้ประกันตนจะต้องยื่นคำขอตามข้อ 2 และข้อ 4 เพื่อให้ได้รับการพิจารณาตามข้อ 5

แหล่งข้อมูล : สำนักงานประกันสังคม