ประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน ผู้ประกันตน ใช้สิทธิประกันสังคมได้หรือไม่ ??

คำถาม ผู้ประกันตนตั้งครรภ์ได้ 26 สัปดาห์ ไม่มีอาการเจ็บท้องแต่มีภาวะแทรกซ้อนเรื่องความดันโลหิตสูงและเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯแพทย์รับรักษาเป็นผู้ป่วยใน และผ่าตัดเอาทารกออกเพื่อรักษาชีวิตแม่ไว้ หลังการผ่าตัดทารกยังมีชีวิต ถามว่าผู้ประกันตนรายนี้ใช้สิทธิประกันสังคมได้หรือไม่ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นกับทารกใครจะเป็นผู้รับผิดชอบ

คำตอบ ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์อาจเกิดได้หลายสาเหตุเช่น ความดันโลหิตสูง ชักหรือมีเลือดออกทางช่องคลอด การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์ ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิประกันสังคมได้ ส่วนทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ แล้วยังมีชีวิตอยู่ การดูแลทารกหลังคลอดไม่อยู่ในความครอบคลุมตามสิทธิประกันสังคม แต่ผู้ประกันตนสามารถของรับประโยชน์ทดแทนกรณีเหมาจ่ายค่าคลอดบุตรได้ 6000 บาทต่อครั้ง และขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีสงเคราะห์บุตรตั้งแต่แรกคลอดจนถึงอายุ 6 ปี ในอัตราเดือนละ 200บาท/คน

คำถาม  ผู้ประกันตนแจ้งความประสงค์ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้แพทย์ผ่าตัดนิ้วที่เกินมา 1 นิ้วออก ด้วยเหตุผลว่าเป็นอุปสรรค์ต่อการทำงาน กรณีดังกล่าวสามารถใช้สิทธิประกันสังคมได้หรือไม่

คำตอบ   การเข้ารับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนรายนี้ไม่สามารถใช้สิทธิประกันสังคมได้ เพราะเป็นการผ่าตัดตามความประสงค์ของผู้ประกันตนที่จะผ่าตัดเอานิ้วที่เกินออก โดยไม่มีข้อบ่งชี้เรื่องการเจ็บป่วยแต่อย่างใด ดังนั้นการรักษาพยาบาลจึงจัดอยู่ในประเภทการกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ซึ่งไม่อยู่ในความครอบคลุมของประกันสังคม

คำถาม   ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯหลายครั้งได้รับการตรวจรักษาโดยแพทย์ทั่วไปทุกครั้ง อาการไม่ดีขึ้น จึงขอพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค โรงพยาบาลแจ้งว่าต้องการจ่ายเงินค่าแพทย์เอง โรงพยาบาลปฏิเสธถูกต้องหรือไม่

คำตอบ   การรับบริการทางการแพทย์ หากเข้ารับการตรวจรักษาหลายครั้งแล้วอาการไม่ดีขึ้น แพทย์ควรตรวจหาสาเหตุที่แท้จริงของโรคหรือส่งตรวจกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค เช่นผู้ประกันตนเจ็บป่วยเรื่องโรคตา เมื่อแพทย์ทั่วไปตรวจรักษาแล้วไม่ดีขึ้น สมควรส่งพบจักษุแพทย์ เพื่อให้ได้รับการรักษาที่เหมาะสมกับอาการเจ็บป่วย การได้รับการตรวจรักษาจากแพทย์เฉพาะทางดังกล่าว โรงพยาบาลไม่สามารถเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลได้ แม้ผู้ประกันตนจะเป็นผู้แจ้งความประสงค์ขอพบแพทย์เฉพาะทางก็ตาม ยกเว้นกรณีกรณีผู้ประกันตนระบุแพทย์ที่ต้องการ ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายค่าแพทย์เอง ส่วนค่ารักษาพยาบาลยังอยู่ในความครอบคลุมตามสิทธิประกันสังคม

คำถาม  ผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล ก. ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯต่อมาในวันเดียวกันได้มีการแจ้งโรงพยาบาล ข. ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯเรื่องการรักษาพยาบาล แต่โรงพยาบาล ข. ให้ผู้ประกันตนรับการรักษาที่โรงพยาบาล ก. จนครบ 72 ชั่วโมงก่อน หลังจากนั้นโรงพยาบาลจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด โรงพยาบาล ข. ปฏิเสธถูกต้องหรือไม่

คำตอบ   โรงพยาบาลปฏิเสธไม่ถูกต้อง เมื่อโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ รับแจ้งกรณีเจ็บป่วยของผู้ประกันตนแล้วโรงพยาบาลมีหน้าที่ดังนี้

1.     กรณีอาการเจ็บป่วยของผู้ประกันตนสามารถเคลื่อนย้ายได้ โรงพยาบาลต้องรับผิดชอบในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน นับตั้งแต่เวลาที่ได้รับแจ้งเป็นต้นไป

2.     กรณีอาการเจ็บป่วยของผู้ประกันตนไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ มีหน้าที่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการให้บริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลอื่นเฉพาะในส่วนที่เกินกว่าอัตราบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด นับตั้งแต่เวลาที่ได้รับแจ้งจนถึงเวลาที่ครบ 72 ชั่วโมงนับตั้งแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ หลังจากนั้นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการให้บริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลอื่นในช่วงระยะเวลาการให้บริการทางการแพทย์ที่ล่วงพ้นระยะเวลา 72 ชั่วโมง

แหล่งข้อมูล : จดหมายข่าวประกันสังคม

                       ฉบับที่  6 เดือน มิถุนายน 2547