เมลิออยโดซิส การป้องกัน - งานวิจัยโรคเมลิออยโดซิส รู้จักหรือยัง?.

เมลิออยโดสิส

ธรรมชาติของโรคเมลิออยโดสิส

 ลักษณะโรคเมลิออยโดสิส

เมลิออยโดสิสเป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรีย พบมากในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (ไทย มาเลเซีย
เวียดนาม สิงคโปร์ อินโดนีเซีย เกาหลี พม่า เขมร ลาว) และทางเหนือของทวีปออสเตรเลีย 

เชื้อสามารถก่อโรคได้ทั้งในคนและสัตว์ โดยแสดงอาการทางคลินิกได้หลากหลายรูปแบบ ทั้งชนิดเฉียบพลันหรือแบบเรื้อรัง ในกรณีเฉียบพลันถ้าเชื้อเข้าสู่กระแสโลหิต จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงสามารถทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ภายใน 1-3 วัน แม้จะได้รับการวินิจฉัยและรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ถูกต้องก็ตาม ส่วนชนิดเรื้อรัง สามารถทำให้เกิดอาการหลังติดเชื้อได้นานตั้งแต่เป็นเดือน หรือนานหลายปี โดยแสดงอาการได้ทั้งเกิดอาการไข้เรื้อรัง ไอเรื้อรัง ก้อนฝีที่ต่อมน้ำเหลือง ฝีภายในอวัยวะช่องท้อง โดยเฉพาะที่ตับ ม้าม ไต ต่อมลูกหมาก ฝีหรือโพรงฝีในปอดคล้ายวัณโรค ผิวหนัง ข้อหรือกระดูกอักเสบเรื้อรัง การติดเชื้อแบบเรื้อรัง ถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ถูกต้องสามารถทำให้เกิดอาการแบบเฉียบพลันขึ้นมาใหม่ได้

สาเหตุของโรคเมลิออยโดสิส

เกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบชนิดแท่งชื่อ Burkholderia pseudomallei เป็นเชื้อพบได้ในดินและแหล่งน้ำธรรมชาติโดยเฉพาะในนาข้าวในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย เชื้อ B. pseudomallei เป็นเชื้อแบคทีเรียที่มีความคงทนและสามารถปรับตัวให้เจริญเติบโตในสภาวะแวดล้อมที่แตกต่างกันมากได้เป็นอย่างดีสามารถเจริญเติบโตได้ในธรรมชาติที่อุณหภูมิระหว่าง 15-42 องศาเซลเซียสและในดินหรือน้ำที่มี pH ตั้งแต่ 2.8-9 สามารถเพาะแยกเชื้อได้จากชั้นใต้ดินที่ความลึกต่างๆมากกว่าบริเวณผิวดินการศึกษาในถิ่นระบาดที่ประเทศออสเตรเลียพบว่า สามารถแยกเชื้อได้จากชั้นดินลึกถึง 24- 45 ซม . จากผิวดินเช่นเดียวกับการศึกษาในประเทศไทยที่พบว่าสามารถแยกเชื้อชนิดนี้จากชั้นดินที่ลึกถึง 90 ซม. จากผิวดิน

วิธีการติดต่อของโรคเมลิออยโดสิส

            •  การติดต่อทางผิวหนัง เชื่อว่าเป็นช่องทางหลักสำคัญในการเข้าสู่ร่างกาย เพราะเชื้อ B. pseudomallei อยู่ในดินและน้ำ จึงมักพบผู้ป่วยจำนวนมากในกลุ่มผู้ประกอบอาชีพกสิกรรม หรือต้องสัมผัสกับดินและน้ำอยู่ตลอดเวลา โดยเชื้อเข้าทางบาดแผล แม้รอยถลอกเล็กน้อย

           •  การติดต่อทางหายใจ เป็นอีกช่องทางหนึ่งที่สำคัญ เพราะมักพบการก่อโรคชนิดปฐมภูมิที่ปอดร่วมด้วย

           •  การติดต่อทางการกิน เชื่อว่าเป็นช่องทางติดต่อที่สำคัญของการติดโรคในสัตว์ แต่ยังไม่มีรายงานยืนยันในคน

            •  การติดต่อระหว่างคนสู่คนมักพบน้อยมาก มักจะพบในการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก หรือกรณีสัมผัสกับผู้ป่วยชนิดแพร่กระจายอย่างใกล้ชิด

•  การติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อมหรือในโรงพยาบาล มีอุบัติการณ์น้อยมาก พบจากรายงานตัวอย่างละ 1 รายงาน จากการได้รับเชื้อโดยตรงจากอุบัติเหตุในห้องปฏิบัติการแล้วสัมผัสเชื้อ หรือมีการปนเปื้อนของเชื้อเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย มีรายงานพบการปนเปื้อนเชื้ออยู่ในน้ำยาฆ่าเชื้อได้

ระยะฟักตัว

แบบเฉียบพลัน ระยะเวลาสั้นเฉลี่ย 3-7 วัน มักเกิดอาการชนิดรุนแรง

แบบเรื้อรัง ตั้งแต่ 2-3 สัปดาห์จนถึงเป็นเดือน เป็นปี หรือหลายปีมักมีอาการมาด้วยแผลเรื้อรัง ไข้เรื้อรัง ไอเรื้อรัง ปอดอักเสบเรื้อรังคล้ายวัณโรค ฝีหรือก้อนฝีที่อวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง หรือพบในหลายๆอวัยวะพร้อมๆกัน

อาการและอาการแสดงโรคเมลิออยโดสิส 

อาการของโรคในคน

อาการและอาการแสดงของโรคนี้อาจพบได้หลายรูปแบบ ในที่นี้จะแบ่งเป็น 2 แบบใหญ่ ๆ คือ

•  การติดเชื้อในกระแสโลหิต (septicemic melioidosis) ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลจะมีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย เชื้อจะกระจายเข้าสู่กระแสเลือดไปทั่วร่างกาย ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะมีภาวะช็อกและเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว

•  อาการของการติดเชื้อเฉพาะที่ การติดเชื้อในปอด (pulmonary melioidosis) มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยจะพบการติดเชื้อที่ปอด ซึ่งจะมีอาการเหมือนปอดอักเสบคือ มีไข้ ไอมีเสมหะ บางรายเสมหะอาจมีลักษณะเป็นหนองได้ อาการของผู้ป่วยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน หรือค่อยเป็นค่อยไป มีอาการเรื้อรังมานานเกิน 1 เดือนได้ น้ำหนักลดบางรายไอมีเสมหะปนเลือด เจ็บหน้าอก ลักษณะอาการดังกล่าวทำให้แยกได้ยากจากวัณโรคปอดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ โรคนี้ทำให้เกิดการอักเสบที่ทางเดินปัสสาวะได้บ่อย ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดหลังบริเวณเอว

ฝีในตับหรือม้าม ผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่มีอาการปวดท้อง หรือคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วยพบได้บ่อย และในรายที่มีอาการรุนแรงมักตรวจพบการทำงานของตับผิดปรกติการติดเชื้อที่ผิวหนัง ต่อมน้ำเหลือง กล้ามเนื้อหรือข้อต่าง ๆ โรคเมลิออยโดสิสเป็นสาเหตุสำคัญของต่อมน้ำเหลืองอักเสบ กล้ามเนื้ออักเสบ (pyomyositis) กระดูกอักเสบ (osteomyelitis) ซึ่งไม่ได้เกิดตามหลังอุบัติเหตุ ตลอดจนข้ออักเสบต่าง ๆ โดยอาจพบได้ในเกือบทุกข้อ โดยเฉพาะที่ ข้อที่มีการรับน้ำหนักหรือมีความเจ็บป่วยอยู่ก่อน ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน หรือโรคไต ภาวะเหล่า นี้พบได้ประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่เป็นผู้ใหญ่ โดยประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเหล่านี้มีการติดเชื้อที่อวัยวะอื่น ๆ ร่วมด้วย การติดเชื้อในระบบประสาท กลุ่มอาการนี้พบประมาณร้อยละ 1-5 ของผู้ป่วยโรคนี้เท่านั้น โดยสรุปลักษณะทางคลินิกของโรคนี้สามารถคล้ายโรคอื่นๆ ได้เกือบทุกโรคขึ้นอยู่กับตำแหน่งของอวัยวะที่เกิดโรค

อาการของโรคในสัตว์

สัตว์ที่มักติดเชื้อได้ง่าย ได้แก่ สุกร แพะ แกะ รองลงมา คือ โค กระบือ ม้า สุนัข สัตว์แทะ และนก นอกจากนี้ปลาโลมา สัตว์ตระกูลลิง สัตว์ป่าหลายชนิด และสัตว์ทดลองเช่น หนูแฮมสเตอร์ หนูตะเภา และกระต่ายก็ติดเชื้อได้เช่นกัน การติดเชื้อเกิดจากการได้รับเชื้อจากสิ่งแวดล้อม หนองน้ำหรือในโคลนตมที่มีเชื้อปนเปื้อนอยู่ โดยมีสัตว์ฟันแทะเป็นต้นตอสำคัญของการกระจายเชื้อ เชื้อที่ถูกปล่อยออกมาจะคงอยู่ได้นานหลายเดือนในน้ำและดินที่ชุ่มชื้น ในพื้นที่เขตร้อนชื้นระหว่างที่มีฝนตกหนักและน้ำท่วมจะทำให้อุบัติการณ์ของโรคสูงขึ้น สัตว์ติดเชื้อได้ทั้งการกิน การหายใจ และทางบาดแผล การติดเชื้อผ่านทางแมลงกัดพบได้น้อย การติดต่อระหว่างสัตว์สู่สัตว์จะมีค่อนข้างน้อย จะเกิดได้ต่อเมื่อมีการสัมผัสโดยตรงกับเลือดหรือสารหลั่งที่มีเชื้อปนอยู่จำนวนมาก ซึ่งอาจรวมถึงปัสสาวะ น้ำมูก หรือน้ำนมด้วย ตำแหน่งที่สัมผัสเชื้อก็มีผลต่อการติดเชื้อเช่นกัน ระยะฟักตัวของโรคอาจใช้เวลาตั้งแต่หลายวันจนถึงเป็นเดือนหรือปี

เมื่อสัตว์ได้รับเชื้อ จะทำให้เกิดเป็นหนองซึ่งมีทั้งลักษณะที่เป็นหนองเหลวหรือเหลืองข้นในต่อมน้ำเหลือง หรืออวัยวะต่างๆ โดยที่สัตว์อาจแสดงอาการหรือไม่แสดงอาการใดๆให้เห็นก็ได้ ในกรณีที่สัตว์แสดงอาการก็มักจะเป็นอาการที่ไม่เฉพาะต่อโรค และขึ้นกับตำแหน่งที่มีรอยโรค เช่น มีไข้ เบื่ออาหาร ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ โดยเฉพาะในสุกรมักจะเป็นที่ต่อมน้ำเหลืองใต้คาง ในบางรายจะมีอาการเจ็บขา ขาหลังไม่มีแรง สมองอักเสบ รวมทั้งอาจแสดงอาการทางระบบทางเดินอาหาร หรือระบบทางเดินหายใจ ในรายที่มีก้อนฝีจำนวนมากในอวัยวะสำคัญจะตายได้

ในแพะแกะ มักเกิดฝีที่ปอด หรืออาจมีไข้ ไอ น้ำมูกน้ำตาไหล ข้อบวม ค่อยๆ ผอมแห้งลง บางตัวอาจแสดงอาการแค่มีไข้และอ่อนเพลียเท่านั้น ในแพะมักเกิดเต้านมอักเสบและต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงอักเสบด้วย การติดเชื้อที่ปอดในแพะจะรุนแรงน้อยกว่าในแกะ

ในม้ามักจะมีอาการทางสมอง อาการในระบบทางเดินหายใจ รวมทั้งเสียดแน่นท้องหรือท้องเสียด้วย ในสุกรมักมีการติดเชื้อแบบเรื้อรัง แต่บางครั้งจะมีการติดเชื้อแบบเฉียบพลันได้ โดยจะมีไข้ ไม่กินอาหาร ไอ มีน้ำมูกและน้ำตา แม่สุกรอาจแท้งลูก หรือลูกตายในท้อง ส่วนในตัวผู้จะพบอัณฑะอักเสบ การติดเชื้อในโคกระบือจะค่อนข้างน้อย

การรักษาโรคเมลิออยโดสิส

การดำเนินการของโรคเมลิออยโดสิสขึ้นกับความรุนแรงของโรคที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดและมี ภาวะช๊อกจะมีอัตราการเสียชีวิตสูงได้ถึงร้อยละ 75 ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเฉพาะที่จะมีอัตราการตายต่ำ โดยเฉลี่ยผู้ป่วยโรคนี้ยังมีอัตราตายสูงถึงร้อยละ 40 แม้ได้รับการรักษาเบื้องต้นอย่างเหมาะสมดังนั้นในรายที่สงสัยทางคลินิกและมีอาการรุนแรงต้องรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านจุลชีพที่มีความไวครอบคลุมเชื้อนี้ไว้ก่อนเสมอและปรับเปลี่ยนยาต้านจุลชีพให้เหมาะสมหลังทราบผลเพาะเชื้อแล้วอีกครั้งดังกล่าวแล้ว

ผู้ป่วยโรคนี้อาจมีการดำเนินของโรคแย่ลงอย่างรวดเร็วหรือมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้ถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษาที่เหมาะสม ดังนั้นถ้าพบผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีการติดโรคเมลิออยโดสิสที่สถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลชุมชนที่มีขีดจำกัดในการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยควรทำการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ใกล้เคียงทันที เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วที่สุด

การรักษาในสัตว์

จากการทดสอบ microbial susceptibility test พบว่ายาที่ใช้ได้ดีคือ tetracycline และ chloramphenicol อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติ สัตว์ที่ติดเชื้อ B. pseudomallei มักจะเป็นโรคเรื้อรังโดยที่สัตว์จะแสดงอาการเมื่อใกล้ตาย ทำให้การรักษามักไม่ได้ผล ในบางรายที่ได้รับการรักษาในตอนแรกสัตว์สามารถกลับสู่สภาพปกติได้ แต่เมื่อใดที่สัตว์อ่อนแอลง เชื้อที่หลบซ่อนในร่างกายจะเจริญขึ้นทำให้เกิดโรคขึ้นอีกได้