โรคเบาหวานที่พบในปัจจุบันอาจแบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ คือ โรคเบาหวาน ชนิดพึ่งอินซูลิน (insulin dependent diabetes mellitus, IDDM) และโรคเบาหวานชนิดที่ไม่พึ่งอินซูลิน (non insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)
โรคเบาหวานที่พบได้บ่อยและเป็นปัญหาที่สำคัญในประเทศไทย คือ โรคเบาหวานชนิดที่ไม่พึ่งอินซูลิน บทความนี้จะกล่าวถึง โรคเบาหวาน ชนิดหลัง นี้เท่านั้น โรคเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลินนี้พบได้ทั่วโลก และมีแนวโน้มที่จะพบ สูงขึ้นมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา
โดยเฉพาะในประเทศที่กำลังพัฒนาและประเทศอุตสาหกรรมใหม่ ยิ่งกว่านั้น ข้อมูลขององค์การอนามัยโลกยังพบว่า ประชากรหลายเชื้อชาติ รวมทั้งชาวเอเชียหลายชนชาติ เช่น ชาวอินเดีย, ชาวโพลีเนเซียน และ ไมโครนีเซียน มีอุบัติการของโรคเบาหวานที่สูงกว่าชาวคอเคเซียนมาก
โดยเฉพาะเมื่อมีการเปลี่ยนวิถีการดำรงชีวิตเป็นแบบตะวันตก องค์การอนามัยโลกประมาณว่า มีผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานทั่วโลก ไม่น้อยกว่า 50 ล้านคน และอาจเพิ่มมากกว่า 100 ล้านคนภายในปี ค.ศ.2000
อุบัติการของโรคเบาหวานที่คาดว่าจะพบเพิ่มขึ้นอย่างมากนี้ส่วนใหญ่จะอยู่ใน ประเทศกำลังพัฒนา การสำรวจในประเทศไทยในปี 2532-2534 พบว่าความชุกของโรคเบาหวานเท่ากับร้อยละ 3.26 ในกลุ่มประชากรอายุ 30 ปีขึ้นไป ซึ่งจัดได้ว่ามีความชุกอยู่ในระดับปานกลาง (ความชุกระหว่างร้อยละ 3-10)
โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิดภาวะ แทรกซ้อน ทางหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ ยังเป็นสาเหตุสำคัญ ของการเกิด ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ภาวะแทรกซ้อนทางตา, ไต และ ระบบประสาท ซึ่งทำให้เกิดความพิการ หรือเสียชีวิตได้
แนวทางในการป้องกันและรักษาโรคเบาหวาน
ควรมีความพยายามในทั้ง 3 ระดับของการดำเนินโรค
ระดับแรก คือการป้องกันการเกิดโรคเบาหวาน (primary prevention) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบุคคลที่มีความเสี่ยงสูง ต่อการเกิดโรค
ระดับที่สอง คือการพยายามชะลอการดำเนินของโรค (secondary prevention) โดยมาตรการต่างๆ ที่มีอยู่ รวมทั้งการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่ยัง ไม่มีอาการ เพื่อให้การรักษาอย่างถูกต้องตั้งแต่เริ่มแรก และ
ระดับสุดท้าย คือการป้องกัน หรือชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน และทุพพลภาพอันเนื่องมาจาก โรคเบาหวาน (tertiary prevention)
สาเหตุของโรคเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลิน
โรคเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลิน หรือ NIDDM เป็นโรคที่ยังไม่ทราบ สาเหตุแน่ชัดในปัจจุบัน แต่พบว่าเป็นโรคที่มีปัจจัยทางพันธุกรรมและ สิ่งแวดล้อม เข้ามาเกี่ยวข้องอย่างมาก ลักษณะเฉพาะที่สำคัญ 2 อย่างของโรคนี้ คือ
การมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) และการหลั่งอินซูลิน บกพร่อง (insulin secretory defect)
เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมีระดับ น้ำตาล ในเลือดสูงกว่าปกติ นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ป่วย NIDDM หลายราย ยังมีปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดแข็ง (atherosclerosis) ตั้งแต่เริ่มหรือ แม้แต่ก่อน ให้การวินิจฉัยว่าเป็น NIDDM เช่น มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ หรือ มีความดันโลหิตสูง เป็นต้น
ขั้นตอนในการเกิด NIDDM อาจแบ่งง่ายๆ ได้เป็น 4 ขั้นตอน
เพื่อประโยชน์ในการศึกษาทางระบาดวิทยา
ขั้นตอนแรก คือ การที่มีปัจจัยทางพันธุกรรม ของการเกิดโรค เบาหวาน การศึกษาทั้งในฝาแฝดและการศึกษาคนในครอบครัวเดียวกัน แสดงให้เห็นว่า ปัจจัยทางพันธุกรรมมีความสำคัญอย่างมาก ต่อการเกิด โรคเบาหวาน ความชุกของโรคเบาหวานที่สูงมากในบางเชื้อชาติ เช่น Pima Indians, Nauru แสดงให้เห็นถึงความสำคัญ ของปัจจัยด้าน พันธุกรรม ในคนต่างเชื้อชาติที่แม้ว่าจะอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่คล้ายคลึงกัน ก็ยังพบว่ามี ความชุกของโรคเบาหวานที่แตกต่างกัน เช่น ชาวจีน, มาเลย์ และอินเดีย ที่อาศัยในประเทศสิงคโปร์ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ในขณะนี้ยังไม่ สามารถ บ่งบอกถึงตำแหน่งของยีนที่ผิดปกติที่เป็นสาเหตุของโรคเบาหวาน ได้
ขั้นตอนที่ 2 คือ การเกิดความทนกลูโคสที่ผิดปกติ (impaired glucose tolerance, IGT) ภาวะ IGT นี้แสดงให้เห็นว่า การหลั่ง อินซูลินจากตับอ่อน เริ่มไม่เพียงพอที่จะควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ ในเกณฑ์ปกติ จึงทำให้มีระดับ น้ำตาลที่สูงขึ้น โดยเฉพาะภายหลังการให้ น้ำตาลกลูโคสทางปากหรือ หลอดเลือด การวินิจฉัย IGT ในทางระบาดวิทยาอาจทำได้โดยการวัด ระดับพลาสมากลูโคสก่อนและ 2 ช.ม. ภายหลังการให้รับประทานกลูโคส 75 กรัม เกณฑ์ในการวินิจฉัย IGT คือ
- ระดับน้ำตาลในพลาสมาขณะอดอาหาร น้อยกว่า 140 มก./ดล.และ
- ระดับที่ 2 ชั่วโมงอยู่ระหว่าง 140-200 มก/ดล.
ภาวะ IGT นี้เป็นปัจจัยเสี่ยง ที่สำคัญต่อการเกิด NIDDM และอาจใช้ช่วย ในการคัดเลือกผู้ที่สมควร ได้รับการปฏิบัติการบางอย่าง เพื่อป้องกันการเกิด โรคเบาหวานในอนาคต
ขั้นตอนที่ 3 คือ การที่ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน โดยยังไม่มีภาวะ แทรกซ้อนใดๆ ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการแต่อย่างใด หรือมีอาการเนื่องจากระดับ น้ำตาลในเลือดสูงเท่านั้น การตรวจกรองโรค (screening) จะช่วยให้ สามารถ วินิจฉัยโรคเบาหวานได้ตั้งแต่ระยะที่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ การรักษาผู้ป่วย ในขั้นนี้ นอกจากการควบคุมระดับน้ำตาลแล้ว ควรพยายาม หามาตรการ ที่จะยับยั้งหรือชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน ใน ผู้ป่วยด้วย
ขั้นตอนสุดท้าย คือ โรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นแล้ว จุดประสงค์ของการรักษาผู้ป่วยในขั้นนี้ คือ การชะลอการดำเนินของโรค, การป้องกันภาวะทุพพลภาพ และการเสียชีวิตในผู้ป่วย
พฤติกรรมและวิถีชีวิตที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด โรคเบาหวาน
1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน และหลักฐานของปัจจัย เสี่ยงต่างๆ ที่มีผลต่อการเกิดโรค ปัจจัยเสี่ยง ต่อการเกิดโรคเบาหวาน อาจ แบ่งได้เป็น 2 อย่าง คือ ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม
1.1 ปัจจัยทางพันธุกรรม ในแง่ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม ขณะนี้ยังไม่พบความผิดปกติของยีนตัวใดตัวหนึ่งที่จะอธิบายการเกิด โรคเบาหวานได้ในผู้ป่วยทุกราย ปัจจัยทางพันธุกรรมที่มีการค้นพบ ใน ปัจจุบัน คือ การมี mutation ของ insulin, insulin receptor, glucokinase และ mitochondrial genes พบว่าเป็นสาเหตุของ โรคเบาหวานในผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้น ส่วน mutation ของยีนอื่น เช่น glycogen synthetase และ insulin-receptor substrate-I (IRS-I) ก็มีรายงานในผู้ป่วย NIDDM บางเชื้อชาติเท่านั้น และไม่ใช่สาเหตุสำคัญในผู้ป่วยส่วนใหญ่
ในปัจจุบันจึงยังไม่อาจชี้ชัดถึงยีนที่ทำให้เกิดโรคเบาหวาน (diabetogenes) ได้ อาจเป็นไปได้ว่าผู้ป่วย NIDDM มีความผิด ปกติของยีนหลายๆ ตัว ที่เกี่ยวข้องกับการนำน้ำตาล ไปใช้ให้เกิดพลังงาน
สมมุติฐานหนึ่งที่อาจอธิบายปราฏการณ์ที่พบอุบัติการของโรคเบาหวาน เพิ่มขึ้นอย่างมากในประเทศที่ กำลังพัฒนา หรือในคนบางเชื้อชาติ เช่น ชาวอินเดีย หรือชาวจีนที่อพยพไปอยู่ประเทศทางตะวันตก คือthrifty gene hypothesis ซึ่งอธิบายว่า ในคนที่อาศัยอยู่ในที่ที่ อาหารค่อนข้างขาดแคลน ร่างกาย จะมีการปรับตัวโดยมีการสะสมไขมัน และพลังงานมากขึ้น เมื่อคนเหล่านี้ไปอยู่ในสิ่งแวดล้อมใหม่ ที่มีอาหารมาก เกินพอ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จึงทำให้มีโอกาสเป็นเบาหวานได้ง่ายขึ้น
นอกจากนี้ สภาวะแวดล้อมระหว่างที่อยู่ในครรภ์มารดา (intrauterine environment) ก็อาจมีผล ต่อการเกิดโรคเบาหวานในอนาคตได้ ในทำนอง เดียวกัน (37,38) มีการศึกษาใน Pima Indians ที่แสดงให้เห็นว่าทารกที่มี น้ำหนักตัวแรกคลอดน้อยกว่า 2500 กรัม มีโอกาสที่จะเกิดโรคเบาหวานได้ สูงกว่า ทารกที่มีน้ำหนักตัวแรกคลอดปกติ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(39)
อาจเป็นไปได้ว่า ภาวะทุพโภชนาการในบางช่วงเวลาของการตั้งครรภ์ อาจมีผลต่อ การทำงานของ b-cell ของตับอ่อน และ/หรือการออกฤทธิ์ ของอินซูลิน ('Thrifty phenotype' hypothesis) หรืออาจเป็นไปได้ว่า ทารกที่น้ำหนักตัวแรกคลอดน้อยกว่าปกติที่รอดชีวิต มาได้นี้มีภาวะดื้อ อินซูลินมากกว่าปกติ ('surviving small baby genotype' hypothesis) (39,40)
1.2 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อม การศึกษาเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ที่ผ่านมาจนถึง ปัจจุบันทั้งใน ภาคตัดขวางและ การศึกษาระยะยาว พบว่า มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับสิ่งแวด-ล้อมบางอย่างที่อาจเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิด โรคเบาหวานได้
ปัจจัยเหล่านี้ ได้แก่ ความอ้วน โดยเฉพาะ upper body obesity, การขาดการออกกำลังกาย,การเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต โดยเฉพาะ sedentary lifestyles และ westernization และการบริโภคอาหาร บางชนิด โดยเฉพาะอาหารประเภทไขมันในปริมาณสูง
1.3 ความอ้วน มีการศึกษาหลายรายงานทั้งในภาคตัดขวางและการศึกษาระยะยาว ที่แสดงให้เห็นว่า ความอ้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรค เบาหวาน และความทนกลูโคสที่ผิดปกติ ดัชนีความหนาของร่างกาย มีความสัมพันธ์ โดยตรง กับโอกาสเกิดโรคเบาหวาน ทั้งในเพศชายและ เพศหญิง ในหลายเชื้อชาติ
นอกจากนี้ การกระจายของไขมันในส่วนต่างๆ ของร่างกาย ยังมีความสำคัญ ต่อโอกาสเกิดโรคเบาหวานได้ต่างๆ กัน โดยผู้ที่มีไขมันสะสมบริเวณท้องมาก จะมีโอกาสเกิดโรคเบาหวานได้สูงกว่าผู้ที่มีไขมันมากบริเวณอื่น
สาเหตุที่การสะสมไขมันในบริเวณนี้ทำให้เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิด โรคเบาหวานนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด หลักฐานที่มีในขณะนี้ คือ ไขมันในช่องท้อง หรือ visceral fat นี้ เป็นไขมันที่สามารถสลายเป็น free fatty acid และส่งไปยังตับโดยตรง ไขมันบริเวณนี้ ตอบสนองต่อการกระตุ้นโดยระบบ ประสาทซิมพาเธติก พบว่าความอ้วนชนิดนี้มีความสัมพันธ์กับ ภาวะ insulin resistance และในบางรายงานพบว่าอาจมีความเกี่ยวข้องกับ b3-adrenergic receptor polymorphism ในคนที่อ้วนมาก และมีความทนกลูโคสผิดปกติ การลดน้ำหนักตัวสามารถช่วยลดโอกาส เกิดโรคเบาหวานได้
นอกจากนี้ การลดน้ำหนักตัวลงอาจช่วยให้การกระจายตัวของไขมันดีขึ้น ทำให้ waist-hip ratio ลดลง อย่างไรก็ตาม การพยายามควบคุม น้ำหนักตัวไม่ให้กลับไปอ้วนอีกนั้น เป็นสิ่งที่ทำได้ยากในระยะยาว และยัง ไม่มี การศึกษาเปรียบเทียบความแตกต่างของการควบคุมน้ำหนักตัว โดยวิธีต่างๆ ว่าจะมีโอกาสลดการเกิดโรคเบาหวานได้ต่างกันเพียงไร
1.4 การขาดการออกกำลังกาย เป็นที่ทราบกันดีว่าการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอจะ ช่วยให้การ ออกฤทธิ์ ของอินซูลินดีขึ้น และช่วยให้การควบคุมน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานดีขึ้น
นอกจากนี้ การออกกำลังกายยังช่วยลดระดับไขมันในเลือด, เพิ่มปริมาณ HDL-cholesterol และช่วยลดปริมาณไขมันในร่างกาย มีการศึกษา ภาคตัดขวางในหลายเชื้อชาติที่แสดงให้เห็นว่าผู้ที่ไม่ค่อยได้ออก กำลังกาย มีโอกาสเกิดโรคเบาหวานสูงขึ้น 2-4 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ที่ออกกำลังกายหรือ ใช้แรงงานสม่ำเสมอ
การศึกษา retrospective study ในผู้ที่เป็นนักกีฬา หรือออกกำลังกาย สม่ำเสมอ พบว่าความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานลดลง 2-3 เท่า การศึกษาที่เป็น prospective study ก็ให้ผลเช่นเดียวกันว่า การออก กำลังกาย สามารถลดโอกาสเกิดโรคเบาหวานได้ อุบัติการของโรคเบาหวานที่พบสูง ขึ้นมาก ในระยะหลังนี้โดยเฉพาะในประเทศ ที่เริ่มพัฒนา อาจเกี่ยวข้องกับ การเปลี่ยน วิถีดำเนินชีวิตเป็น sedentary lifestyle และขาดการออกกำลังกาย อย่างสม่ำเสมอ
การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างคนที่อยู่ในชนบทและคนที่อยู่ในตัวเมืองในหลาย ประเทศ เช่น เปอเตอริโก และหลายๆ ประทศในหมู่เกาะแปซิฟิค เช่น ฟิจิ, ซามัวตะวันตก พบว่าโอกาสเกิดโรคเบาหวานเพิ่มขึ้นใน พวกที่อยู่ในตัวเมือง ถึงแม้จะตัดปัจจัยเรื่องความอ้วนออกไปแล้ว
การศึกษาในไต้หวัน พบว่าผู้ที่ทำงานในบริษัทจะมีระดับน้ำตาลและ อินซูลินในเลือดสูงกว่าผู้ที่ใช้ แรงงานเป็นประจำ กลไกของการออกกำลังกาย ที่ช่วยลดอุบัติการของโรคเบาหวาน น่าจะเป็นทั้งผลโดยตรง จากการที่ การออกกำลังกาย ทำให้การออกฤทธิ์ของอินซูลิน ดีขึ้น และผลทางอ้อม จากการควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติและมีการกระจาย ของไขมัน ในส่วนต่างๆ ของร่างกายดีขึ้น
สำหรับผลของการออกกำลังกายต่อการควบคุมโรค เบาหวานจาการศึกษา ส่วนใหญ่ พบว่าการออกกำลังกายช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลดีขึ้น การศึกษาใน Zuni Indians พบว่า ผู้ป่วยเบาหวานที่ร่วมโครงการ ออกกำลังกายเป็นระยะเวลา 2 ปี มีการลดลงของน้ำหนักตัว, ระดับน้ำตาล และสามารถลด หรือหยุดยารักษาเบาหวานได้มากกว่าพวกที่ไม่ได้ ออกกำลังกาย อย่างไรก็ดี ข้อจำกัดของการศึกษาเหล่านี้คือ การเลือกผู้ป่วย ซึ่งมักไม่เป็นไปโดยสุ่ม จึงทำให้ได้ผู้ป่วยที่มีความตั้งใจในการลดระดับน้ำตาลมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ ออกกำลังกาย จึงอาจมีปัจจัยอื่นเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย เช่น การควบคุมอาหาร เป็นต้น
1.5 ปัจจัยด้านอาหาร เป็นที่สงสัยกันมานานว่า การบริโภคสารอาหารชนิดใดชนิดหนึ่ง มากเกินไป เป็นเวลานานๆ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานหรือไม่ คงเป็นการยากที่จะหาคำตอบที่ชัดเจนในเรื่องนี้ได้ อย่างไรก็ดี หลักฐาน ทางระบาดวิทยาที่มีในปัจจุบัน และหลักฐานทางห้องปฏิบัติการ พบว่า การบริโภคไขมันอิ่มตัวในปริมาณมาก และการบริโภคปริมาณเส้นใย อาหารที่ไม่เพียงพอ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานได้
นอกจากนี้ ในผู้ที่อ้วน มีการบริโภคอาหารที่ให้ปริมาณ พลังงานที่สูงกว่า คนทั่วไป ซึ่งความอ้วนนี้ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคเบาหวาน การหันมานิยมบริโภคอาหารแบบตะวันตก ซึ่งมีไขมันสูง และ ปริมาณ เส้นใยอาหารต่ำ ก็อาจเพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานเช่นกัน
ตัวอย่างเช่น ในชนพื้นเมือง Aborigines ของออสเตรเลียที่มีการเปลี่ยนมา บริโภคอาหารแบบตะวันตกในระยะหลัง พบว่ามีอุบัติการของโรคเบาหวาน เพิ่มขึ้นอย่างมาก และเมื่อกลับไปบริโภคอาหารพื้นเมือง ตามเดิม พบว่าทำให้ ความทนต่อกลูโคสดีขึ้น
2 ปัจจัยอื่นๆ
2.1 ความเครียด ภาวะเครียดทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน เช่น glucagon, cortisol และ catecholamines ซึ่งมีผลทำให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้นได้ เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เป็นต้น สำหรับภาวะเครียดทางด้านจิตใจ ที่เกิดขึ้น เป็นเวลานานๆ ยังไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจนว่าจะเป็นปัจจัย เสี่ยงต่อ การเกิดโรคเบาหวาน
2.2 ยา มียาหลายชนิดที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด โดยอาจเป็นผลต่อตับอ่อน ทำให้หลั่งอินซูลินได้น้อยลง หรืออาจเป็นผลต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลินก็ได้ ยาที่สำคัญและมีโอกาสพบได้บ่อย คือ ยาลดความดันโลหิตบางชนิด โดยเฉพาะ ยาขับปัสสาวะ และยาต้านเบต้า, คอร์ติโคสเตียรอยด์ และยาคุมกำเนิดบางชนิด อย่างไรก็ดี ระดับน้ำตาลที่ผิดปกติมักดีขึ้นได้ หลังจากหยุดยาเหล่านี้
กลวิธีในการป้องกันการเกิดโรคเบาหวาน และแนวทางการปฏิบัติตัว ของผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานเป็นโรคไม่ติดต่อที่ทวีความสำคัญขึ้นในปัจจุบัน จากข้อมูล ขององค์การอนามัยโลก พบว่าความชุกของโรคเบาหวานเพิ่มขึ้นอย่างมาก ในประเทศที่กำลังพัฒนา ข้อมูลในระยะหลังชี้แนะว่าคนเอเชียหลายเชื้อชาติ มีความเสี่ยงต่อการเป็น โรคเบาหวานสูงกว่าชาวคอเคเชียน
การเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต อาจเป็นสิ่งที่ทำให้ความจริงข้อนี้ปรากฎชัดขึ้น แม้ในประเทศที่เจริญแล้ว โรคเบาหวานก็ยังคงเป็นปัญหาที่สำคัญ ทางสาธารณสุขของประเทศ ในประเทศสหรัฐอเมริกามีผู้ป่วย โรคเบาหวาน ชนิด NIDDM ประมาณ 14 ล้านคน โดยในจำนวนนี้ประมาณครึ่งหนึ่ง ไม่ทราบว่าตนเองมีโรคเบาหวานอยู่ และยังมีประชากรอีกประมาณ 11-18 ล้านคนที่มีภาวะความทนกลูโคสที่ผิดปกติ
ซึ่งบุคคลเหล่านี้จะมีโอกาสเกิดโรคเบาหวานประมาณร้อยละ 4-9 ต่อปี การสำรวจในประเทศไทย พบว่า มีเพียงร้อยละ 37.4 ของผู้ป่วยเบาหวาน เท่านั้น ที่ทราบว่าตนเองเป็นโรคนี้ และได้รับการรักษาอยู่ โรคเบาหวานเป็นโรค ที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ โดยเฉพาะทางหลอดเลือด, ตา, ไต และระบบประสาท ใน Framingham study พบว่า โรคเบาหวาน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคของหลอดเลือด อย่างน้อย 2-3 เท่า
นอกจากนี้ ในสหรัฐอเมริกาโรคเบาหวานยังเป็นสาเหตุสำคัญที่สุด ของการเกิด ภาวะไตวาย และการต้องสูญเสียขา (นอกเหนือจากอุบัติเหตุ) ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาโรคเบาหวานและภาวะแทรกซ้อนในอเมริกา ซึ่งมีความชุกของโรคประมาณร้อยละ 6.6 เป็นเงินสูงถึง 45 พันล้านเหรียญ สหรัฐ การพยายามหาทางป้องกันการเกิดโรค, การชะลอการดำเนิน ของโรค และป้องกันภาวะทุพพลภาพที่เกิดขึ้น จึงเป็นวิธีการที่คุ้มค่าในการดูแล รักษาโรคนี้
4.1 Primary prevention
แนวทางในการป้องกันการเกิดโรคเบาหวาน ควรพิจารณาถึงกลุ่มเป้าหมาย ที่มีโอกาสเกิดโรคเบาหวานสูง ทั้งนี้ เพื่อให้ได้ผลคุ้มค่าที่สุด และควรเลือก วิธีการที่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอว่าได้ผล
ในการป้องกันการเกิดโรค ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ได้แก่
- ผู้ที่มีประวัติครอบครัวของโรคเบาหวานที่ชัดเจนรวมทั้ง พวกที่มี ประวัติครอบครัวที่เป็นโรค ตั้งแต่อายุน้อย
- ผู้ที่อยู่ในสังคมที่มีการเปลี่ยนวิถี การดำเนินชีวิตแบบ ดั้งเดิมเป็นแบบตะวันตก, จากสังคมชนบทเป็นสังคม เมือง, หรือเปลี่ยนการดำเนินชีวิตเป็น sedentary lifestyles
- ผู้ที่มีประวัติ โรคเบาหวานหรือความทนกลูโคสผิดปกติ ขณะตั้งครรภ์
- ผู้ที่ตรวจพบว่ามีความผิดปกติทางเมตะบอลิคที่พบร่วม กับโรคเบาหวาน ได้บ่อย เช่น ความดันโลหิตสูง, ระดับ ไขมันในเลือดสูง หรืออ้วน โดยเฉพาะ central obesity อย่างไรก็ตาม การที่จะให้ intervention เพื่อป้องกันการเกิด โรคเบาหวานในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเหล่านี้ทุกคนเป็นสิ่งที่ทำได้ยาก
ในทางปฏิบัติ และการพิจารณาให้ intervention บางอย่าง เช่น การใช้ยา เพื่อลด insulin resistance ก็ยังไม่มีการศึกษาในระยะยาวพอที่จะสรุปผลของ การให้ยาได้อย่างแน่ชัด ข้อแนะนำในบุคคลเหล่านี้คือ การเปลี่ยนแปลง พฤติกรรม และการดำเนินชีวิตเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค สิ่งเหล่านี้ ได้แก่ การพยายามควบคุมน้ำหนักตัว, การลดการบริโภคอาหารที่มีไขมันสูง, การรับประทานใยอาหารให้มากขึ้น, การหลีกเลี่ยงยาบางอย่างที่อาจเพิ่ม ระดับน้ำตาลในเลือด และการออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ
มีการศึกษาในทางระบาดวิทยาทั้งในภาคตัดขวาง และในระยะยาว ที่สนับสนุนว่าการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเหล่านี้อาจช่วยลด โอกาสเกิด โรคเบาหวานได้ ในทางปฏิบัติ ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ควรจะได้มีการติดตามและเฝ้าระวัง การเกิด โรคเบาหวานอย่างต่อเนื่อง
วิธีการในปัจจุบันที่จะสืบค้นการเปลี่ยนแปลงในระดับน้ำตาลได้ค่อนข้างเร็ว ในทางปฏิบัติก่อนที่ผู้ป่วยจะเกิดโรคเบาหวาน คือ การทดสอบความทนกลูโคส ผู้ที่มีความทนกลูโคสผิดปกติ (impaired glucose tolerance) เป็นผู้ที่มี ความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวานในอนาคต
การศึกษาในหลายๆ เชื้อชาติ เช่น Pima Indian; Nauru; Malmo, Sweden; San Antonio, Texas พบว่า ผู้ที่มี IGT จะมีโอกาสเกิด NIDDM สูงถึงร้อยละ 19-61 ภายในระยะเวลา 5-10 ปี (เฉลี่ยร้อยละ 16 ในกลุ่มคอเคเซียน และร้อยละ 25 ใน Pima Indians ภายในระยะเวลา 5 ปี)
การศึกษาที่เป็น intervention studies มักเลือกทำในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยสามารถดูการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลว่าเป็นไปในทางที่ดีขึ้น (กลับมาเป็นปกติ) หรือเลวลง (เกิดโรคเบาหวาน) เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับ intervention
4.1.1 Intervention studies
ในการป้องกันการเกิด โรคเบาหวานในผู้ป่วย IGT
1) ผลของ การเปลี่ยนแปลง ด้านอาหาร มีการศึกษาในสหราชอาณาจักร 2 อัน ที่ศึกษา ถึงผลของการเปลี่ยนแปลง ด้านอาหารต่อการป้องกันการเกิดโรคเบาหวานใน ผู้ป่วย IGT คือ Bedford และ Whitehall studies การศึกษาทั้ง 2 อันนี้ เป็นการศึกษาในระยะยาวประมาณ 10 ปี โดยในกลุ่ม ที่ให้ intervention จะควบคุมการบริโภคคาร์โบไฮเดรตให้น้อยกว่าวันละ 120 กรัม ส่วนในกลุ่มควบคุม จะแนะนำไม่ให้ผู้ป่วยเติมน้ำตาล ในอาหารเท่านั้น ผลการศึกษา พบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงในอัตราการเกิดโรคเบาหวาน อย่างชัดเจนในทั้ง 2 การศึกษา
การศึกษาที่สำคัญอีกอันหนึ่ง คือ Malmohus study ในสวีเดน การศึกษานี้เป็นการศึกษาชนิด cohort เป็นระยะเวลา 10 ปี ในผู้ป่วย IGT 267 คน การควบคุมอาหารในการศึกษานี้ มีการควบคุมทั้งปริมาณ คาร์โบไฮเดรต และไขมัน ผลการศึกษาพบว่า การเปลี่ยนแปลงด้านอาหารสามารถลดอัตรา เกิดโรคเบาหวานได้อย่างมีนัย สำคัญ ทางสถิติ (ร้อยละ 29 ในกลุ่มที่ไม่ได้ ควบคุมเรื่องอาหาร เทียบกับร้อยละ 13 ในกลุ่มที่มีการควบคุมอาหาร) อย่างไรก็ดี การศึกษานี้ยังมีข้อโต้แย้ง เนื่องจากมีอัตรา drop-out สูงในกลุ่มที่มี การควบคุม อาหาร
2) ผลของการเปลี่ยนแปลงด้านอาหาร และการออกกำลังกาย มีการศึกษาใน Malmo, Sweden ในผู้ป่วย IGT และผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน ในระยะ เริ่มแรก โดยการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในด้านการบริโภคอาหาร (ลดปริมาณน้ำตาล และไขมันอิ่มตัว, เพิ่มปริมาณ complex carbohydrate, ผักและใยอาหาร, ลดการบริโภคอัลกอฮอล์), ควบคุมน้ำหนักตัว และเพิ่ม การออกกำลังกาย เทียบกับ กลุ่มควบคุม พบว่าสามารถทำให้ ความทน กลูโคสดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ทางสถิติ ในระยะเวลา 6 ปีแรกที่ทำการศึกษา และลดโอกาสเกิดโรคเบาหวานลงได้ ประมาณครึ่งหนึ่ง (ร้อยละ 11 เทียบกับร้อยละ 29 ในกลุ่มควบคุม) ขณะนี้การศึกษานี้ยังคงดำเนินต่อไป (ปีที่ 12) และคงทำให้มีข้อมูล ในเรื่องนี้เพิ่มขึ้นในระยะยาวต่อไป
3) ผลของการใช้ยา ยาที่มีการนำมาใช้ใน การศึกษาการป้องกันการเกิดโรคเบาหวานใน IGT ส่วนใหญ่ จะเป็นยาในกลุ่ม sulfonylureas ซึ่งเพิ่มการหลั่งอินซูลิน และยาในกลุ่ม biguanides และ thiazolidinediones ซึ่งลดภาวะ insulin resistance
การใช้ยาในกลุ่ม sulfonylureas อาจทำให้เกิด hypoglycemia ซึ่งเป็นอันตรายร้ายแรงได้ การศึกษาในระยะยาวที่มีในขณะนี้ จึงมีเฉพาะ การใช้ short-acting sulfonylureas โดยเฉพาะ tolbutamides เป็นส่วนใหญ่ ใน Bedford Study มีการศึกษาการใช้ยา tolbutamide ในขนาด 500 มก. วันละ 2 ครั้ง พบว่าการให้ยาไม่มีผลในการลดอัตรา การเกิดโรคเบาหวาน รวมทั้งไม่มีผล ในการ ลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือด หัวใจหรืออัตราตาย
ในทางตรงข้าม ใน Malmohus study พบว่า การให้ยา tolbutamide ในระยะยาว (ประมาณ 10 ปี) ร่วมไปกับการจำกัดอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต สามารถลดอัตราการเกิดโรคเบาหวานได้เมื่อเทียบกับ กลุ่มควบคุม และกลุ่มที่ จำกัดอาหารเพียงอย่างเดียว (0% เทียบกับ 15% ในกลุ่มที่ไม่ได้ยา) อย่างไรก็ดี ตัวเลขนี้ยังไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ เนื่องจากมีจำนวนผู้ป่วยที่ยอมรับประทานยา tolbutamide ตลอดการศึกษาค่อนข้างน้อย เพียง 23 คนเท่านั้น และเนื่องจากมี drop-out rate สูงในกลุ่มที่ได้ยา (มากกว่าร้อยละ 50) จึงอาจทำให้มี bias
ในการศึกษานี้ได้ การศึกษาโดยการใช้ sulfonylureas อื่น ยังเป็น การศึกษา ในระยะสั้น เช่น การใช้ยา gliclazide ในผู้ป่วย IGT แต่ก็มีแนวโน้มว่ายา สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้โดยไม่ทำให้เกิดน้ำตาลต่ำ มากเกินไป
สำหรับการใช้ยา biguanides ในผู้ป่วย IGT มีการศึกษาเปรียบเทียบ การใช้ยา phenformin กับยาหลอก พบว่าอัตราการเกิดโรคเบาหวาน ไม่แตกต่าง กัน ในระยะเวลา 5 ปีที่ทำการศึกษา นอกจากนี้ ยังมีการใช้ยา อื่นๆ อีก เช่น troglitazone, metformin และ acarbose ซึ่งมีแนวโน้ม ในเบื้องต้นว่ายาเหล่านี้ อาจมีประโยชน์ในการป้องกันโรคเบาหวานได้
ในปัจจุบันยังคงมีความพยายามที่จะหาวิธีการที่จะป้องกันการเกิดโรคเบาหวาน โดยเฉพาะในผู้ที่มี IGT ขณะนี้ National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases ของสหรัฐอเมริกากำลัง ให้การสนับสนุน ศึกษาที่เรียกว่า diabetes prevention program ซึ่งเป็นความพยายาม ที่จะหามาตรการต่างๆ ที่จะป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในผู้ที่มี IGT โดยจะทำการศึกษาในประชากร จำนวนมาก และมีการติดตามในระยะยาว คาดว่าผล ที่จะได้จากการศึกษานี้ จะช่วยให้ทราบถึงวิธีป้องกัน โรคเบาหวานที่ชัดเจนขึ้น
โดยสรุป การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด โรคเบาหวาน ยังคงเป็นแนวทางที่สำคัญในการปฏิบัติตัวเพื่อช่วยลดโอกาส เกิดโรคเบาหวาน โดยเฉพาะในกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ ข้อมูลที่มี ในปัจจุบันสนับสนุนว่าการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเหล่านี้ ช่วยให้ความทน ต่อกลูโคสและการออกฤทธิ์ของอินซูลินดีขึ้น อย่างไรก็ดี ผลในการป้องกัน การเกิดโรคเบาหวานในระยะยาวยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติม เนื่องจากข้อมูล ที่มีอยู่ยังมีข้อจำกัดในเรื่องขนาดตัวอย่าง และการคัดเลือกผู้ป่วย
4.2 Secondary prevention
เป้าหมายที่สำคัญของ secondary prevention คือ การวินิจฉัยผู้ที่เป็น โรคเบาหวานให้ได้ในระยะเริ่มแรกเพื่อให้การรักษาที่ถูกต้อง เป็นที่ทราบดีว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาจมีเพียงระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นในเลือด โดยไม่มีอาการอื่น ร่วมด้วย กว่าทีผู้ป่วยจะรู้ตัวว่าเป็นเบาหวานก็อาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นแล้ว
การวินิจฉัยผู้ป่วยเหล่านี้ จึงจำเป็นต้องมีการตรวจกรอง (screening) โดยเฉพาะในคนที่มีอายุมาก (เกิน 40 ปี) หรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด โรคเบาหวาน
วิธีการตรวจกรองที่ดี ควรทำได้ง่าย, มีราคาไม่แพง มีความไว และ ความจำเพาะค่อนข้างสูง ในคนทั่วไปการวัดระดับ fasting plasma glucose ถือเป็นการตรวจกรองที่ให้ผลดีและเป็นที่ยอมรับกัน
ผู้ที่มีระดับน้ำตาลมากกว่า 140 mg/dL โดยไม่มีอาการ จำเป็นต้องได้รับ การตรวจซ้ำ เพื่อยืนยันว่าเป็นเบาหวาน ส่วนผู้ที่มีระดับน้ำตาลระหว่าง 117-139 mg/dL ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมโดยการทำ oral glucose tolerance test
สำหรับในหญิงตั้งครรภ์ การตรวจกรองโรคเบาหวานเป็นสิ่ง ที่มี ความสำคัญ เนื่องจากโรคเบาหวานที่เกิดในระหว่างตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิด ผลเสียต่อมารดาและทารกในครรภ์ได้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง
การตรวจกรองเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ที่ให้ผลดี คือการวัด ระดับน้ำตาลที่ 1 ชั่วโมง หลังจากการให้รับประทานกลูโคส 50 กรัม
4.3 Tertiary prevention
การป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานเป็นสิ่งที่มี ความสำคัญมาก เพราะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และช่วยลดอัตรา ความพิการและการสูญเสียชีวิต
ภาวะแทรกซ้อนชนิดเรื้อรังที่เป็นปัญหาที่สำคัญในผู้ป่วย เบาหวาน ปัจจัยเสี่ยงที่ส่งเสริมต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ และ แนวทางการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
4.3.1 ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดชนิด macrovascular โรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบ ได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยเบาหวานชนิด NIDDM และเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะ ทุพพลภาพ และการเสียชีวิตในผู้ป่วยเบาหวาน
ผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจ ได้มากกว่าคนปกติ 2-3 เท่า และมีโอกาสเกิดโรคของหลอดเลือดส่วนปลาย ได้มากกว่าคนปกติถึง 4 เท่า ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดเนื้อ เยื่อตาย (gangrene) และเป็นสาเหตุร่วมของการเกิดแผลเรื้อรังที่เท้า (diabetic foot ulcer) นอกเหนือจากปลายประสาทเสื่อม และการติดเชื้อ และเป็นสาเหตุสำคัญ ที่ทำให้เกิดการ สูญเสียอวัยวะในผู้ป่วย
สาเหตุของการเกิด atherosclerosis ในผู้ป่วยเบาหวาน เชื่อว่ามีสาเหตุ ร่วมมาจากหลายปัจจัย ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงอยู่นานๆ ทำให้มีการจับกับโปรตีน และสารอื่นๆ ได้เป็น advanced glycosylation end-products และทำให้คุณสมบัติของโปรตีนผิดปกติไป โดยเฉพาะ ที่ผนังหลอดเลือด, ระดับไขมัน ที่ผิดปกติ รวมทั้งคุณสมบัติของ lipoprotein ที่ผิดปกติไป เช่น การเปลี่ยนแปลงของ LDL ที่พบใน ผู้ป่วยเบาหวาน (atherogenic modified LDL) (101), ภาวะ hyperinsulinemia และ insulin resistance ที่พบในผู้ป่วยเบาหวาน ทำให้มี myointimal proliferation และ accelerated atherosclerosis, ระดับ fibrinogen และ von Willerbrand factor ที่สูงกว่าปกติ รวมทั้งความผิดปกติในการทำงานของเกร็ดเลือด อาจมีผลในด้าน thrombogenesis นอกจากนี้ ยังมี ปัจจัยเสี่ยงอื่นที่ช่วยส่งเสริมการเกิด โรคหลอดเลือดแข็งที่สำคัญ คือ ความดันโลหิตสูง และการสูบบุหรี่
แนวทางการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดแข็งในผู้ป่วยเบาหวานที่สำคัญ จึงควรประกอบด้วย
1) การพยายามควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติ การศึกษา ภาคตัดขวางและการศึกษาทางระบาดวิทยา แสดงให้เห็นถึง ความสัมพันธ์ ระหว่าง ระดับน้ำตาลในเลือดและภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด ถึงแม้ว่า จะยังไม่มีการศึกษาระยะยาวที่เป็น randomized clinical trials ที่แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าการควบ คุมระดับน้ำตาล ให้ใกล้เคียงปกติจะป้องกัน การเกิดโรคหลอดเลือดแข็งได้ แต่การศึกษาในห้องปฏิบัติการ ส่วนใหญ่ สนับสนุนว่า ระดับน้ำตาลที่สูงกว่าปกติ ทำให้เกิดผลเสียต่อเซลล์และอาจ ส่งเสริมการเกิด atherosclerosis
ดังนั้น ผู้ป่วยเบาหวานจึงควรพยายามควบคุมระดับ น้ำตาลให้ได้ดีที่สุด ทั้งนี้ ต้องไม่ให้น้ำหนักตัวเพิ่มมาก เกินไปด้วย เพราะจะเพิ่มภาวะ insulin resistance ซึ่งอาจเป็นผลเสียได้ ขณะนี้ในสหราชอาณาจักร กำลังมีการศึกษา ถึงผลของการควบคุมระดับน้ำตาลด้วยวิธีต่างๆ ต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งเรื่อง atherosclerosis ที่เรียกว่า UK Prospective Diabetes Study ซึ่งผลการศึกษานี้ จะช่วยตอบ ปัญหาเรื่องนี้ได้ดีขึ้น
2) การควบคุมระดับไขมันในเลือด ผู้ป่วยโรคเบาหวานควรตรวจวัด ระดับไขมันในเลือดโดยสม่ำเสมอ โดย ควรตรวจวัดทั้งระดับ total cholesterol, triglyceride และ HDL-cholesterol การควบคุมระดับ ไขมัน ทำได้โดยการควบคุมอาหาร, การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และการใช้ยาลด ไขมันในรายที่จำเป็น
3) การควบคุมความดันโลหิต โดยการตรวจวัดความดันโลหิต อย่างสม่ำเสมอ ในรายที่มีความดันโลหิตสูง และไม่ได้เกิดจากสาเหตุที่สามารถ แก้ไขได้ เช่น renovascular hypertension นั่นคือเป็น essential hypertension ควรควบคุมความดันโลหิตโดย non-pharmacological treatment เช่น การจำกัด ปริมาณเกลือในอาหาร, ควบคุมน้ำหนักตัว ในรายที่ยัง ไม่ได้ผล ควรใช้ยาลดความดันโลหิตร่วมด้วย และ ควรเลือกยาที่ไม่มีผลเสีย ต่อระดับไขมันในเลือด
4) งดสูบบุหรี่
4.3.2 ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดชนิด microvascular
พยาธิสภาพของหลอดเลือดที่จอตา (diabetic retinopathy) และไต (diabetic nephropathy) เกิด จากการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดขนาดเล็ก ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ มีอุบัติการสูงขึ้น เมื่อผู้ป่วยเป็นโรค เบาหวานนานขึ้น
ในปัจจุบันมีหลักฐานที่สนับสนุนว่า การควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียง ปกติ สามารถป้องกัน หรือชะลอการ เกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ รวมทั้งภาวะ แทรกซ้อนทางระบบประสาทได้ การศึกษาที่เรียกว่า Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) เป็นการศึกษา ที่แสดงให้เห็นถึงผลของการควบคุม ระดับน้ำตาลในการป้องกัน ภาวะ แทรกซ้อนเหล่านี้อย่างชัดเจน
การศึกษานี้เป็นการศึกษาชนิด prospective randomized clinical trial ในผู้ป่วย IDDM มากกว่า 1,400 ราย และมีการติดตามผู้ป่วยโดยเฉลี่ย 7 ปี โดยเปรียบเทียบการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเต็มที่ (intensive treatment) กับการควบคุมระดับน้ำตาลแบบปกติ (conventional treatment)
ผลการศึกษาพบว่า การควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติสามารถ ลดการเปลี่ยนแปลงของพยาธิ สภาพ ที่จอตาได้ร้อยละ 50-70, ลดการรักษา โดยการใช้ laser ลงร้อยละ 45 และลดการดำเนินโรคของ diabetic nephropathy และ neuropathy ลงร้อยละ 50-60 ถึงแม้ว่าการศึกษาใน DCCT จะเป็นการศึกษาในผู้ป่วย IDDM ก็ตาม แต่ข้อมูลที่มีปัจจุบัน เชื่อว่า ผู้ป่วย IDDM และ NIDDM ไม่น่าจะมีความแตกต่างกันในเรื่อง การเกิด ภาวะแทรกซ้อนชนิด microvascular
อย่างไรก็ตาม การพยายามควบคุมน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติ ในผู้ป่วย เบาหวาน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะ hypoglycemia และผู้ป่วย จะต้องให้ความร่วมมืออย่างมากในการควบคุมระดับน้ำตาล รวมทั้งควร มี การตรวจน้ำตาลด้วยตนเองที่บ้าน (home blood glucose monitoring) ด้วย 1) ภาวะแทรกซ้อนทางตา พยาธิสภาพที่จอตา เป็นสิ่งที่พบได้บ่อย ในผู้ป่วยเบาหวาน คือ ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วย NIDDM และใน จำนวนนี้ ประมาณร้อยละ 10 อาจเกิด proliferative retinopathy ได้ นอกจากนี้ ผู้ป่วยเบาหวานบางรายยังอาจเกิด macular edema ซึ่งทำให้มีผลต่อการมองเห็นได้ ผู้ป่วยเบาหวานจึงควรได้รับ การตรวจตา อย่างสม่ำเสมอ การตรวจตาที่สมบูรณ์ ควรมีการขยายม่านตา เพื่อ ให้ดูจอตาได้ชัดเจนและทั่วถึง ถ้าเป็นไปได้ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจตา โดยจักษุแพทย์อย่างน้อยปีละครั้ง
ข้อมูลจาก DCCT พบว่า การควบคุมระดับน้ำตาล ให้ใกล้เคียงปกติ จะช่วยลด หรือชะลอภาวะแทรกซ้อน ทางตา ได้ในผู้ป่วย IDDM ผู้ป่วยที่เริ่มมี proliferative retinopathy หรือ macular edema ที่มีผลต่อ การมองเห็น ควรได้รับการรักษาด้วย laser photocoagulation การรักษาด้วยยา หรือวิธีอื่น ยังไม่พบว่า มีหลักฐาน สนับสนุน ว่าจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางตาได้
2) ภาวะแทรกซ้อนทางไต ภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วยเบาหวานเกิดจากพยาธิสภาพที่ glomeruli เป็น ส่วนใหญ่ โรคเบาหวานเป็นสาเหตุที่สำคัญ (ประมาณร้อยละ 25) ของการเกิดไตวายระยะสุดท้ายในสหรัฐการเปลี่ยนแปลง ที่ไต ในผู้ป่วยเบาหวานแบ่งได้เป็นหลายระยะ
ในทางคลินิก การเปลี่ยนแปลงทางไตที่สามารถตรวจพบได้ในระยะแรก คือ การที่มีอัลบูมิน รั่วออกมาใน ปัสสาวะในปริมาณน้อย (ประมาณ 30-300 มก. ต่อวัน หรือ 20-200 ไมโครกรัมต่อนาที) ซึ่งเรียกว่า microalbuminuria อัลบูมินที่ออกมาในปริมาณน้อยนี้ ไม่สามารถตรวจ โดยวิธี dipstick ธรรมดา แต่ต้องใช้ strip ที่วัดอัลบูมินโดยตรง หรือใช้ การวัดปริมาณอัลบูมิน ในปัสสาวะทางห้องปฏิบัติการ เช่น โดยวิธี radioimmunoassay การเปลี่ยนแปลงทางไตในระยะนี้อาจเรียกว่าเป็น incipient diabetic nephropathy
การศึกษาต่างๆ พบว่าประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วย IDDM และร้อยละ 25 ของผู้ป่วย NIDDM ที่มี microalbuminuria จะมีการดำเนินโรคต่อไป จนเกิด overt diabetic nephropathy
นอกจากนี้ การศึกษาในระยะหลังยังพบว่า การเกิด microalbuminuria มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรค ของหลอดเลือด และภาวะหัวใจห้องล่างซ้าย โตด้วย การวินิจฉัยการเปลี่ยนแปลงทางไตให้ได้ในระยะนี้จึงมีความจำเป็น เพื่อหาทาง ป้องกันหรือชะลอการดำเนิน ของโรค การควบคุมระดับ น้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติ อาจช่วยป้องกัน หรือลดปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะได้
นอกจากนี้ การใช้ยาในกลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors ในผู้ป่วยที่มี microalbuminuria อาจช่วยลดปริมาณอัลบูมิน ในปัสสาวะ และชะลอการเสื่อมของไตได้ ไม่ว่าผู้ป่วยจะมี ความดันโลหิตสูง หรือไม่ก็ตาม ผลของยาในกลุ่มนี้เห็นได้ทั้งในผู้ป่วย IDDM และ NIDDM แต่การใช้ยา ในกลุ่มนี้ มีข้อควรระวังในผู้ป่วยที่อาจมีปัญหาเกี่ยวกับ เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงไต และต้องระวังภาวะโปตัสเซียม ในเลือดสูง ซึ่งอาจเกิด ขึ้นได้ในผู้ป่วยบางราย
นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มี diabetic nephropathy มักพบภาวะความดัน โลหิตสูงร่วมด้วย ความดันโลหิตสูงนี้ เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การเสื่อม ของไตเกิดเร็วขึ้น ผู้ป่วยเบาหวานที่มี diabetic nephropathy จึงควร ควบคุม ความดันโลหิตให้ใกล้เคียงปกติ
การศึกษาในผู้ป่วย IDDM พบว่า การใช้ยา captopril ในผู้ป่วยที่มี diabetic nephropathy อาจช่วยชะลอ การเสื่อมของไตได้ นอกเหนือ ไปจากผลที่ได้จากการลดความดันโลหิต
หลักการปฎิบัติตัวของผู้ป่วยที่มี diabetic nephropathy คือ พยายาม ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เพิ่งเริ่มมี microalbuminuria, การควบคุมความดันโลหิต, การจำกัดอาหาร ประเภท โปรตีน (ประมาณ 0.6 กรัม โปรตีน/กก/วัน) , และต้องระมัดระวังเรื่องการใช้ยา ซึ่งอาจมีผลเสียต่อไตได้
3) ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท การเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทในผู้ป่วยเบาหวาน อาจเกิดได้ทั้ง ใน ระบบประสาทส่วนกลาง (ส่วนใหญ่เป็นผลจากโรคหลอดเลือดแข็ง), ระบบประสาท ส่วนปลาย และ ระบบประสาทอัตโนมัติ ภาวะแทรกซ้อน ชนิดนี้พบได้ ประมาณ ร้อยละ 40 ของผู้ป่วยเบาหวาน
โดยพบได้มากขึ้นเมื่อระยะเวลาของการเป็นโรคเบาหวานนานขึ้น นอกจากนี้ ยังพบภาวะแทรกซ้อนนี้ได้มากขึ้น ในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาล ได้ไม่ดี, ในคนที่สูบบุหรี่ หรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจ
การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทส่วนปลายที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วย เบาหวาน คือ distal symmetrical polyneuropathy ผู้ป่วยอาจมีอาการชา หรือสูญเสียความรู้สึกบริเวณปลายมือปลายเท้า บางรายอาจมีอาการปวด ร่วมด้วย การควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติอาจช่วยป้องกัน หรือลด ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทได้โดยเฉพาะในระยะเริ่มแรก
นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาการใช้ยาในกลุ่ม aldose reductase inhibitor ซึ่งมีรายงานทั้งที่ได้ผลและ ไม่ได้ผล การใช้ยาอื่นส่วนใหญ่ เป็นการรักษาตามอาการ และยังไม่มีข้อสรุปแน่นอนว่าสามารถชะลอการดำเนิน ของโรคได้
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท โดยเฉพาะผู้ป่วย ที่มีอาการชาของเท้า จะต้องดูแล รักษาเท้าเป็นพิเศษ เพื่อป้องกันการเกิด แผลที่เท้า (ดูในเรื่องแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน) ผู้ป่วยที่มี orthostatic hypotension ต้องระมัดระวังการเปลี่ยนท่าทางอย่างรวดเร็ว เพราะอาจ ทำให้หน้ามืด เป็นลมได้
4.3.3 แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน (diabetic foot ulcers) การเกิดแผลที่เท้า เป็นสิ่งที่สำคัญในผู้ป่วยเบาหวาน เพราะอาจลุกลาม จนทำให้สูญเสียนิ้วเท้าหรือขาได้ ในประเทศสหรัฐอเมริกา มากกว่าครึ่งหนึ่ง ของผู้ป่วยที่ต้องถูกตัดขา โดยไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ มีสาเหตุมา จาก โรคเบาหวาน
ผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสที่จะถูกตัดขาสูงกว่าคนปกติถึง 15 เท่า โอกาสที่จะถูกตัดขาเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยที่ เป็นเบาหวานมานาน, ควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี, มีความดันโลหิตสูง หรือสูบบุหรี่ การเกิดแผล ที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน มักเป็นผลจากการที่มีพยาธิสภาพของทั้งหลอดเลือด ส่วนปลาย ทำให้เลือดไปเลี้ยง บริเวณเท้าไม่เพียงพอ และพยาธิสภาพของ ระบบประสาท ทำให้มีอาการชา และลักษณะของเท้าผิดรูปไป แผลที่เท้า มักมีการติดเชื้อร่วมด้วย ทำให้การเกิดแผลลุกลามมากขึ้น
การติดเชื้อในผู้ป่วยเบาหวานมักเกิดจากการเชื้อหลายชนิด รวมทั้งอาจมี การติดเชื้อแบคทีเรียชนิดไม่พึ่ง ออกซิเจนด้วย การดูแลรักษาเท้าในผู้ป่วย เบาหวานเป็นสิ่งที่มีความสำคัญ ผู้ป่วยเบาหวานควรตรวจดูแล เท้าทุกวัน
โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการชาที่เท้า เพราะอาจมีแผลที่เท้าเกิดขึ้น ได้โดยไม่รู้ตัว และห้ามแช่เท้าใน น้ำร้อน ผู้ป่วยควรสวมรองเท้าตลอดเวลา ที่ออกนอกบ้าน รองเท้าที่สวมควรเป็นรองเท้าที่ไม่บีบรัดส่วนใด ของเท้า และไม่ควรสวมรองเท้าส้นสูงหรือรองเท้าแตะ ผู้ป่วยที่มีรูปเท้าผิดปกติ อาจต้องตัดรองเท้าพิเศษ ผู้ป่วยควรดูแลไม่ให้ผิวแห้งเกินไป เพราะอาจแตก เป็นแผลทำให้เป็นทางเข้าของเชื้อโรคได้
นอกจากนี้ การแตกของผิวหนัง อาจเกิดจากการอักเสบติดเชื้อที่เท้า โดยเฉพาะเชื้อรา ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วย เบาหวาน จึงควรรีบให้การรักษา ตั้งแต่เริ่มแรก ควรระวังในเรื่องการตัดเล็บเท้า ควรงดสูบบุหรี่ เพราะอาจ ทำให้ การดำเนินของโรคหลอดเลือดแข็งเป็นมากขึ้น ผู้ป่วยที่ปัญหา หลอดเลือดตีบ แข็งมาก อาจต้องทำการ ผ่าตัดเปลี่ยนเส้นเลือดที่ขา
5. สรุป
โรคเบาหวานเป็นโรคที่มีอุบัติการสูงขึ้นอย่างมากในหลายๆ ประเทศ โดยเฉพาะในประเทศที่กำลังพัฒนา และเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั่วโลก โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องอาศัยความร่วมมือทั้งจากทีมแพทย์และ บุคลากรผู้รักษา และตัวผู้ป่วย เป็นอย่างมาก
การหาทางป้องกันโรคเบาหวานโดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรค เป็นเรื่องที่กำลังมีการศึกษาอย่างมาก ในปัจจุบัน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการดำเนินชีวิต โดยเฉพาะในเรื่องอาหาร และการออกกำลังกาย อาจช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคได้
การวินิจฉัยโรคให้ได้ตั้งแต่ระยะแรก และให้การรักษาที่ถูกต้อง อาจช่วย ชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ การรักษาโรคเบาหวาน ควรมุ่งเน้นที่ การพยายามป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และเพิ่มคุณภาพชีวิต ในผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิตได้อย่างปกติสุข
ขอขอบคุณข้อมูลจาก- วิกิพีเดีย