การรักษานิ่วในถุงน้ำดี ยาสลายนิ่วในถุงน้ำดี นิ่วในถุงน้ำดี

การรักษานิ่วในถุงน้ำดี ยาสลายนิ่วในถุงน้ำดี นิ่วในถุงน้ำดี

                   การรักษานิ่วในถุงน้ำดี

นิ่วในทางเดินน้ำดี (Gallstone or Biliary Stone)
     นิ่วในถุงน้ำดี และทางเดินน้ำดี มีส่วนประกอบที่สำคัญได้แก่ cholesterol, bile pigment, และ calcium ในผู้ป่วยของประเทศแถบตะวันตกส่วนประกอบส่วนใหญ่ของนิ่วจะเป็น cholesterol แต่สำหรับผู้ป่วยในประเทศแถบเอเซียจะเป็น pigmented stone (30-80%) มีลักษณะเป็นสีน้ำตาลหรือสีดำ
     โรคนี้พบในหญิงมากกว่าชายในอัตราส่วน 1.5 : 1 อายุระหว่าง 40-60 ปี ตำแหน่งที่พบนิ่วถุงน้ำดีแห่งเดียว ประมาณ 75% , นิ่วในท่อน้ำดีอย่างเดียว 10-20% มีร่วมกัน ทั้งสองแห่ง 15% และที่เกิดในท่อน้ำดีในตับ 2% จากการศึกษาธรรมชาติของโรค ผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดี มากกว่า 50% ไม่มีอาการ ผู้ป่วยกลุ่มซึ่งพบนิ่วถุงน้ำดีและไม่มีอาการเลย มีโอกาสเกิดปัญหาขึ้นได้น้อยกว่า 25 % ในระยะเวลา 10 ปี การวินิจฉัยโรค จะต้องอาศัยข้อมูลลักษณะทางคลินิก ได้แก่
1. อาการ
     ในกลุ่มที่มีอาการ มักมีแน่นอืดท้อง อาหารไม่ย่อย มีลมมากหรือมีอาการปวดท้องเป็นพัก ๆ ( colic ) ที่บริเวณลิ้นปี่ หรือใต้ชายโครงขวา ร่วมกับคลื่นไส้หรืออาเจียน ซึ่งมักเป็นหลังรับประทานอาหารมันๆ อาจเป็นอยู่หลายชั่วโมงแล้วหายไป เมื่อเกิดการอักเสบของถุงน้ำดี อาการที่บ่งชัดเจน คือ อาการปวดท้องจะมากขึ้น ปวดบริเวณยอดอก ( epigastrium ) และปวดร้าวทะลุไปยังบริเวณหลัง ปวดมากจนถึงตัวบิดตัวงอ มีไข้ อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนด้วยอาการแน่นอืดท้อง โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหารมันซึ่งพบได้บ่อยนั้นไม่ใช่อาการจำเพาะเจาะจงว่า เป็นนิ่วถุงน้ำดีเท่านั้น ฉะนั้นควรจะต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ โดยเฉพาะโรคทางเดินอาหารและลำไส้ใหญ่ออกจากโรคนิ่วถุงน้ำดีก่อน ทั้งนี้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา
2. การตรวจร่างกาย
     2.1 กดเจ็บเฉพาะที่ บริเวณชายโครงขวา ในกลุ่มที่มีอาการเกือบทั้งหมดพบว่ากดเจ็บที่บริเวณชายโครงขวา
     2.2 ตัวเหลือง ตาเหลือง พบในกลุ่มที่มีนิ่วในทางเดินน้ำดีและมีการอุดกั้นของท่อทางเดินน้ำดี ในกลุ่มที่ไม่มีอาการ มักวินิจฉัยได้จากการตรวจหาภาวะหรือโรคอื่น ๆ โดยการตรวจพิเศษต่าง ๆ ที่จะได้กล่าวต่อไป
3. การตรวจทางรังสีวิทยา และการตรวจค้นด้วยวิธีอื่น ๆ
     3.1 อาจวินิจฉัยได้จากภาพถ่ายรังสีช่องท้อง plain abdomen สำหรับรายที่เป็นนิ่วที่มี calcium เป็นส่วนประกอบซึ่งพบได้ 33-48% ของผู้ป่วย การวินิจฉัยที่ยืนยันนิ่วในถุงน้ำดี อย่างน้อยต้องมีภาพถ่ายรังสี plain abdomen ในท่าตรง ( anteroposterior - AP) และด้านข้าง ( lateral ) ซึ่งบ่งบอกตำแหน่งว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดี (ไม่ใช่ในไต) หรือมีลักษณะ lamella ของนิ่วถุงน้ำดี
     3.2 การตรวจด้วยคลื่นเสียง (Ultrasond) ยอมรับกันว่า เป็นวิธีการที่ดีมากในการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นนิ่วในปัจจุบันเพราะสะดวก รวดเร็ว ไม่เจ็บตัว ผมตรวจแน่นอน ผู้ป่วยควรงดอาหารและเครื่องดื่มทุกชนิดก่อนตรวจ 6 - 8 ชั่วโมง เมื่อไรจึงจำเป็นต้องรักษานิ่วถุงน้ำดี
1. ผู้ที่ตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการ ไม่มีข้อบ่งชี้ว่าจะต้องผ่าตัด เพียงแต่ให้คำแนะนำถึงข้อแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น โดยยังไม่ต้องให้การรักษาใด ๆ ยกเว้นในกรณีผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน โรคไตวายเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น ซึ่งในกรณีเช่นนั้น หากมีการอักเสบถุงน้ำดีเกิดขึ้น และต้องผ่าตัดฉุกเฉิน จะทำให้มีโอกาสเสี่ยงอันตรายมากขึ้น ฉะนั้นถ้าโรคนั้น ๆ สามารถควบคุมได้ดีแล้ว อาจจะพิจารณาผ่าตัด ทั้งนี้อยู่ในดุลยพินิจของศัลยแพทย์เป็นราย ๆ ไป ในรายที่สุขภาพแข็งแรง แต่คาดว่าอาจจะมีปัญหาในการรับการรักษาต่อไปข้างหน้า ทั้งเป็นความประสงค์ของผู้ป่วย อาจจะพิจารณาความเหมาะสมเป็นกรณี ๆ ไปเช่นกัน
2. แนะนำให้รักษาผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีและมีอาการ โดยการผ่าตัดถุงน้ำดีออก
     2.1 ในรายที่มีอาการแต่ไม่มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบพิจารณาผ่าตัดแบบ elective เมื่อผู้ป่วยพร้อม
     2.2 ในรายผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีและมีการอักเสบ (Acute cholecystitis) ด้วยนั้น กำหนดเวลาว่าจะผ่าตัดเมื่อไร ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการมานานเท่าไร สุขภาพและภาวะร่างกายผู้ป่วยในขณะนั้น และความสามารถของแพทย์ หรือโรงพยาบาลนั้น ๆ โดยทั่วไปมีหลักคือ
     2.3 ถ้าผู้ป่วยมาหาแพทย์ภายใน 72 ชม.หลังจากมีอาการ และไม่มีข้อ ห้ามอื่น ๆ แนะนำให้พิจารณาผ่าตัดเลย
     2.4 ผู้ป่วยที่มีปัญหาของโรคอื่นๆ ซึ่งจะทำให้เสี่ยงต่อการผ่าตัดฉุกเฉินอาจ จะพิจารณาให้การรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะก่อน และพิจารณาผ่าตัด เมื่ออาการเลวลง
     2.5 ผู้ป่วยที่มีอาการมานานกว่า 72 ชม. อาจจะพิจารณารักษาโดยการให้ ยาปฏิชีวนะก่อน ถ้าไม่ดีขึ้นให้พิจารณาผ่าตัด ถ้าดีขึ้นจะพิจารณาผ่า ตัดเมื่อใดขึ้นกับดุลยพินิจของศัลยแพทย์ โดยพิจารณาตามอาการหรือ การตรวจพบจาก ultrasound
     2.6 ถ้าผู้ป่วยมีอาการมานานกว่า 1 สัปดาห์ ควรรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ จนอาการดีขึ้น แล้วพิจารณาผ่าตัดภายหลัง 6-12 สัปดาห์ไปแล้ว
3. การรักษาโดยวิธีอื่นๆ ที่ไม่ตัดถุงน้ำดี มีวิธีการรักษาอื่นๆ อีกหลายประการที่รักษานิ่วโดยไม่ตัดถุงน้ำดีออก เช่น การรับประทานยาละลายนิ่ว ไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยบ้านเรา เพราะนิ่วมีส่วนประกอบของ calcium มักจะได้ผลไม่ดีหรือไม่ค่อยได้ผลเลย นอกจากนี้เหตุผลสำคัญคือ นิ่วจะมีโอกาสเกิดขึ้นใหม่ ในถุงน้ำดีได้อีกประมาณ 10% ต่อปี หรือประมาณ 50 % ใน 5 ปี ฉะนั้นการรักษาที่แน่นอนคือการตัดถุงน้ำดีออกไป
4. การเตรียมผู้ป่วยที่จะรับการผ่าตัดถุงน้ำดี
     4.1 ผู้ป่วยควรได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
     4.2 ตรวจเลือด complete blood count (CBC) , urinalysis, liver function test, ถ่ายภาพรังสีทรวงอก และ ตรวจคลื่นหัวใจ ECG ( ถ้าอายุมากกว่า 40 ปี ) นอกจากนี้แล้วแต่ตามความเหมาะสมและข้อบ่งชี้

           Link        https://www.thabohospital.com

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++=

               ยาสลายนิ่วในถุงน้ำดี

นิ่วในถุงน้ำดีก้อนใหญ่ มีวิธีเอาออกโดยไม่ตัดถุงน้ำดีไหม

คุณหมอสันต์คะ
คุณแม่อายุ 61 ปี เป็นเบาหวาน เมื่อสัปดาห์ก่อนมีอาการจุกเสียด ผล Ultrasound พบนิ่วในถุงน้ำดีขนาด 1 cm อยู่ใกล้ปากท่อถุงน้ำดี หมอแนะนำให้ผ่าตัดส่องกล้องโดยตัดถุงน้ำดีออก สอบถามว่าการรักษานิ่วในถุงน้ำดี แบบผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนนิ่วออกได้ไหม เพราะมี side effect หลังการผ่าตัดคือ ไม่สามารถทานอาหารมันๆได้เลย เท่าที่อ่านใน Internet จะมีแต่การตัดเอาถุงน้ำดีออกเท่านั้น แบบผ่าธรรมดา กับ ผ่าส่องกล้อง
“”””””””””””””””””””””””””””””””
ตอบครับ
ประเด็น ที่ 1. อาการจุกเสียดเกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีหรือเปล่า ตอบว่าอาจจะใช่ก็ได้ หรืออาจจะไม่ใช่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักจะไม่ใช่ เพราะอาการที่เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีของแท้ที่เรียกว่า biliary colic หรือ biliary attack นั้นเป็นอาการปวดท้องส่วนบนขวาทันทีและรุนแรงเหมือนมีผีมาบีบ.บ..บ..บ ท้องอย่างเอาเป็นเอาตาย แต่สักประเดี๋ยวก็คลายไป แล้วประเดี๋ยวก็ปวดรุนแรงเป็นพักๆอีก
ประเด็นที่ 2. ถ้าอาการของคุณแม่ไม่ได้เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดี อาการจุกเสียดเกิดจากอะไรได้บ้าง ตอบว่ามีสาเหตุได้หลายอย่างมาก บ่อยที่สุดคือเกิดจากมีแก้สสะสมในกระเพาะอาหารมาก มีกรดไหลย้อน หรือแม้กระทั่งเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ซึ่งพบได้บ่อยเป็นพิเศษในคนเป็นเบาหวาน
ประเด็นที่ 3. สมมุติว่าคุณแม่เป็น biliary colic จริง จะมีวิธีเอานิ่วออกโดยไม่ต้องผ่าตัดถุงน้ำดีทิ้งมีไหม ตอบว่ามีอยู่สี่วิธี คือ
3.1 ใช้ยาสลายนิ่วในถุงน้ำดี (litholysis) ชื่อ Ursodeoxycholic acid (ursodiol) แต่ว่าไม่เป็นที่นิยมใช้เพราะมันต้องกินกันถึงสองปี และถ้าหยุดยานิ่วก็กลับมาเป็นอีก และมันใช้ได้กับนิ่วชนิดสีน้ำตาลที่เกิดจากโคเลสเตอรอลเท่านั้น
3.2 ใช้คลื่นเสียงจากภายนอกร่างกายเข้าไปช็อกนิ่วให้แตกเป็นเสี่ยงจะได้ทะยอยออก มาเอง (Extracorporeal shock wave lithotripsy) ได้ผลดีกับนิ่วเม็ดเล็กที่เป็นเม็ดเดี่ยวแบบลูกโดด
3.3 วิธีเขาเข็มจิ้มสีข้างเข้าไปในตับแล้วเอาสารละลายนิ่ว (เช่น methyl tertiary-butyl ether หรือ MTBE) ไปปล่อยใส่ตัวนิ่วโดยตรง ตัว MTBE เมื่อใช้แล้วจะระเหยออกมาเหม็นหึ่งทางลมหายใจและทำให้อาเจียนโอ๊กอ๊ากได้
3.4 วิธีเอากล้องส่องผ่านเข้าทางปากย้อนท่อน้ำดีไปหนีบเอานิ่วออก (endoscopic retrograde cholangiopancreatoscopy หรือ ERCP) ทำเฉพาะเมื่อมีนิ่วผลุบออกมาจากถุงน้ำดีขึ้นมาจุกอยู่ในท่อน้ำดีแล้ว
ทั้งสี่วิธีนี้ หากไม่นับวิธี ERCP ซึ่งใช้กับนิ่วในท่อน้ำดี วิธีอื่นสู้การผ่าตัดไม่ได้ซักกะอย่าง เพราะทำแล้วเมื่อถุงน้ำดียังอยู่ก็กลับเกิดนิ่วได้อีก การผ่าตัดจึงดีกว่าตรงที่ตัดถุงน้ำดีทิ้งเสียให้รู้แล้วรู้รอด โดยยอมรับผลเสียที่เรียกว่ากลุ่มอาการหลังตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome) คือมีอาการแน่นท้องหรือปวดท้องใต้ชายโครงขวาเรื้อรัง ซึ่งมักเกิดได้ 10-15% ของคนที่ตัดถุงน้ำดีทิ้งเป็นข้อแลกเปลี่ยน เรียกว่าได้อย่างเสียอย่าง ส่วนการรักษานิ่วในถุงน้ำดีแบบที่จะมีแต่ได้อย่างเดียวนั้น ยังไม่มีครับ
โดยสรุปผมแนะนำว่า
(1) กลับไปตรวจหัวใจให้ดีก่อน เพราะอาจเป็นหัวใจขาดเลือดแต่หลงไปรักษานิ่ว
(2) ประเมินอาการปวดให้แน่ๆในสองประเด็น
2.1 ปวดเพราะจากนิ่วจริงหรือเปล่า ปวดแบบบีบสุดฤทธิ์สุดเดชแล้วคลาย บีบแล้วคลายหรือเปล่า ถ้าใช่ก็คงจะเป็นเพราะนิ่วจริงแต่ถ้าจุกๆแน่นๆไม่บีบๆหยุด แบบนั้นไม่เกี่ยวกับนิ่วหรอกครับ
2.2 เมื่อประเมินว่าปวดจากนิ่วจริงแล้ว ก็ประเมินว่าอาการมันหนักหนาสาหัสทำลายคุณภาพชีวิตจนคุ้มค่าแก่การยอมรับ ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหรือเปล่า ถ้ามันปวดพอทน มันก็ไม่คุ้มผ่าตัด เพราะผ่าแล้วมันอาจจะไม่หายก็ได้ แต่ถ้ามันปวดจนแย่มากไม่มีอะไรแย่กว่าแล้ว ก็ผ่าตัดเถอะครับเรียกว่าอย่างเลวที่สุดก็เสมอตัว
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

               Link       https://visitdrsant.blogspot.com/

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++=

           นิ่วในถุงน้ำดี

มะเร็งถุงน้ำดี

นิ่วในถุงน้ำดีเกิดได้อย่างไร

ตับ  liver เป็นอวัยวะสร้างน้ำดี ซึ่งจะส่งไปเก็บที่ถุงน้ำดี เมื่อต้องการไปย่อยไขมัน ถุงน้ำดีก็บีบตัวส่งน้ำดีไปตามท่อน้ำดี common bile duct เข้สู่ลำไส้  doudenum และย่อยอาหาร น้ำดีประกอบด้วย น้ำ ,cholesterol ,ไขมัน, bile salt เมื่อน้ำในน้ำดีลดลงก็ทำให้เกิดนิ่ว พบบ่อยๆมี 2 ชนิดคือ นิ่วที่เกิดจาก cholesterol และนิ่วที่เกิดจากเกลือต่างๆ

นิ่วในถุงน้ำดีอาจจะหลุดและอุดทางเดินน้ำดีทำให้เกิดตัวเหลืองตาเหลือง ถุงน้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ เป็นต้น

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดนิ่ว

• คนอ้วนจะเกิดนิ่วที่มี cholesterol เนื่องจากการบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง
• การได้ฮอร์โมน estrogen จากการรับประทานหรือตั้งครรภ์ทำให้ระดับ cholesterol ในน้ำดีสูง
• เชื้อชาติ
• เพศ หญิงพบมากกว่าชาย
• อายุที่พบบ่อยอายุ 60 ขึ้นไป
• ได้ยาลดไขมันบางชนิด ทำให้ cholesterol ในน้ำดีสูง
• ผู้ป่วยเบาหวาน เนื่องจากมีระดับ triglyceride สูง
• การลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว ทำให้ร่างกายละลายไขมันมากไป

อาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดี

ผู้ป่วยบางรายอาจจะไม่มีอาการอะไร บางรายมีอาการปวดเฉียบพลัน

• ปวดท้องบนขวาปวดตลอดอาจจะปวดนานเป็นชั่วโมง
• ปวดมักจะปวดอยู่บริเวณสะบัก
• อาจจะปวดร้าวไปไหล่ขวา
• มีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย

ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการเรื้อรังโดยมากมักจะสัมพันธ์กับอาหารมัน อาการอื่นที่พบมี

• ท้องอืด
• รับประทานอาหารมันแล้วทำให้ท้องอืด
• ปวดมวนท้อง
• เรอเปรียว
• มีลมในท้อง
• อาหารไม่ย่อย

ถ้าท่านมีอาการเหล่านี้ควรพบแพทย์

• ไข้สูง และมีเหงื่อออก
• ไข้เรื้อรัง
• ตัวเหลืองตาเหลือง หรือที่เรียกดีซ่าน
• อุจาระเป็นสีขาว

การวินิจฉัย

หลังจากซักประวัติและตรวจร่างกายหากสงสัยว่าเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี แพทย์จะส่งตรวจ ultrasound โดยใช้คลื่นเสี่ยงความถี่สูงตรวจหานิ่ว บางรายแพทย์จะตรวจพิเศษ เช่น Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) เป็นการตรวจโดยการส่องกล้องเข้าในท่อน้ำดีเพื่อหาตำแหน่งของนิ่วในท่อน้ำดี

การรักษา

นิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการไม่จำเป็นต้องผ่าตัด นิ่วที่มีอาการต้องผ่าตัดเอานิ่วออกวิธีทีนิยมคือ laparoscopic cholecystectomy โดยการเจาะที่หน้าท้องเป็นรูหลายรูแล้วใส่เครื่องมือเพื่อตัดเอาถุงน้ำดีออกมา วิธีนี้สะดวก เจ็บน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเก่า และอยู่ในโรงพยาบาลไม่นาน ผู้ป่วยบางรายหลังส่องดูแล้วผ่าตัดแบบ laparoscopic cholecystectomy ไม่ได้ต้องเปลี่ยนโดยการผ่าตัดแบบเก่า

นิ่วที่อยู่ในท่อน้ำดีอาจจะเอาออกโดยการทำ Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) และเอานิ่วออก

การรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดผลที่ได้ยังไม่ดี คือ

• Oral dissolution therapy เป็น bile acid ใช้ละลายนิ่วที่เป็น cholesterol ที่ก้อนไม่ใหญ่ ต้องใช้เวลานานในการละลาย ผลข้างเคียงอาจทำให้เกิดท้องร่วง และตับมีการอักเสบเล็กน้อย
• Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL).โดยการใช้คลื่นแสงกระแทกให้นิ่วแตก หลังการทำผู้ป่วยอาจจะปวดท้อง และอัตราผลสำเร็จต่ำ

ถุงน้ำดีถูกตัดออกไปแล้วมีผลอย่างไรต่อร่างกาย

เนื่องจากถุงน้ำดีเป็นที่เก็บน้ำดีไว้ เมื่อต้องการใช้ถุงน้ำดีก็จะบีบตัวไล่น้ำดีออกมา คนที่ถูกตัดถุงน้ำดีจะมีน้ำดีไหลออกมาตลอดทำให้ผู้ป่วยบางรายมีอาการท้องร่วง บางรายงานแนะนำต้องตรวจระดับ cholesterol

                Link        https://www.siamhealth.net/

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++