วิธีการป้องกันโรคหลอดลมอักเสบ รักษาโรคหลอดลมอักเสบ โรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลันในเด็ก

หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchiolitis)

บทนำ

                หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการอักเสบของหลอดลมฝอย (bronchioles) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ พบในผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงอายุระหว่าง 2-6 เดือน¹

สาเหตุและระบาดวิทยาของโรค

            สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส โดยเฉพาะอย่างยิ่ง respiratory syncytial virus (RSV) ซึ่งพบเป็นสาเหตุได้ประมาณร้อยละ 12-68 ของผู้ป่วยเด็กที่เป็น acute bronchiolitis ไวรัสอื่นๆที่พบเป็นสาเหตุ ได้แก่ parainfluenza virus, influenza virus, adenovirus, enterovirus และ human metapneumovirus (hMPV) นอกจากนี้ ยังพบสาเหตุจาก mycoplasma ได้อีกด้วย^1-12 

อุบัติการณ์ของการเกิด acute bronchiolitis แตกต่างกันไปในแต่ละรายงานขึ้นกับกลุ่มอายุผู้ป่วยและประเทศที่ทำการศึกษา โดยพบประมาณร้อยละ 8-45 ของผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเรื่องโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างแบบเฉียบพลัน^{2-5, 12} ในประเทศไทย พบอุบัติการณ์ของ acute bronchiolitis ประมาณร้อยละ 8-27 ของผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างแบบเฉียบพลัน^{3, 12}

ลักษณะทางคลินิก

                ผู้ป่วยมักมีประวัติน้ำมูกใสๆและไอนำมาก่อน บางรายมีไข้ต่ำๆร่วมด้วย หลังจากนั้นประมาณ 1-2 วันจะมีอาการหายใจเร็ว อกบุ๋มและหายใจมีเสียงหวีด (wheezing) ตรวจร่างกายพบว่ามีหายใจเร็ว บางรายอาจไม่มีไข้หรือมีไข้สูงถึง 41 เซลเซียสได้ และมักตรวจได้ยินเสียง wheezing จากการฟังปอด¹ อาการทางคลินิกแยกไม่ได้ระหว่าง acute bronchiolitis ที่เกิดจาก RSV, hMPV หรือไวรัสตัวอื่นๆ⁷ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการดีขึ้นภายใน 3-4 วันภายหลังจากได้รับการรักษาแบบประคับประคอง¹ ในรายที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวและต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ พบว่าระยะเฉลี่ยของการใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 5 วัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอัตราการหายใจและระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดเป็นปกติภายใน 2 สัปดาห์¹

ลักษณะทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคได้แก่ อายุน้อยกว่า 3 เดือน, มีประวัติเกิดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์), ลักษณะโดยทั่วไปที่ดูป่วยหนัก (toxic หรือ ill general appearance), อัตราการหายใจตั้งแต่ 70 ครั้ง/นาทีขึ้นไป, ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง (SpO₂) ต่ำกว่าร้อยละ 95 และการตรวจพบ atelectasis จากภาพถ่ายรังสีทรวงอก¹³

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด acute bronchiolitis ชนิดรุนแรงที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้แก่ เศรษฐานะยากจน ประวัติคลอดก่อนกำหนด ได้รับนมแม่น้อยกว่า 1 เดือน และประวัติมารดาสูบบุหรี่¹⁴ การฟังได้ยินเสียง crackles และการตรวจพบว่ามี cyanosis สัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะการขาดออกซิเจน¹⁵ นอกจากนี้ ความรุนแรงของโรคยังขึ้นกับชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุ อายุและเพศของผู้ป่วย¹⁶ โดยพบว่า ผู้ป่วยที่เป็น acute bronchiolitis จาก RSV มักมีอาการรุนแรงมากกว่า ต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตมากกว่าและมีระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลนานมากกว่าผู้ป่วยที่เป็น acute bronchiolitis จากเชื้ออื่นๆ¹⁷ acute bronchiolitis ที่เกิดจาก RSV subtype A มักมีอาการรุนแรงกว่าที่เกิดจาก subtype B เด็กชายรวมทั้งเด็กที่อายุน้อยกว่า 3 เดือนมักมีอาการรุนแรงมากกว่ากว่าเด็กหญิงหรือเด็กที่อายุมากกว่า 3 เดือน¹⁶ นอกจากนี้ ประวัติการอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอากาศเป็นพิษ (air pollutant) ยังมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคอีกด้วย¹⁸

มีการศึกษาพบว่า ร้อยละ 6 ของผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปีที่เป็น acute bronchiolitis มีอาการรุนแรงและต้องเข้ารับการรักษาในไอ.ซี.ยู¹⁷ อัตราการเสียชีวิตจาก acute bronchiolitis พบประมาณร้อยละ 0.3¹⁷ 

การวินิจฉัยโรค

                การวินิจฉัย acute bronchiolitis ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด (CBC) และการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกมักไม่มีลักษณะจำเพาะและไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรค แต่อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นๆที่มีลักษณะอาการทางคลินิกคล้ายกัน¹

                เนื่องจากสาเหตุส่วนใหญ่ของ acute bronchiolitis เกิดจากไวรัส ดังนั้น การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาเชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่จึงเป็นการตรวจทางไวรัสวิทยา (virology) ซึ่งทำได้หลายวิธี เช่น การเพาะเชื้อ (viral culture), การตรวจหาไวรัสโดยตรง ซึ่งทำได้หลายวิธี เช่น วิธี electron microscopy, indirect/direct immunofluorescent antibody test (IFA/DFA), enzyme immunoassay (EIA), enzyme activity assay (neuraminidase assays) และ nucleic acid amplification (เช่นการทำ polymerase chain reaction หรือ PCR) ความไวและความจำเพาะของวิธีการตรวจเหล่านี้มีประมาณร้อยละ 40-97 ขึ้นกับวิธีที่ใช้และชนิดของไวรัสที่ทำการตรวจ^{19, 20} ตัวอย่างเช่น การตรวจหา RSV โดยวิธี EIA พบว่ามีความไวมากกว่าการตรวจโดยวิธี IFA เป็นต้น²⁰ การตรวจหาไวรัสสามารถตรวจได้จาก nasopharyngeal secretion มีการศึกษาพบว่า การเก็บ nasopharyngeal secretion โดยวิธี nasopharyngeal aspiration ให้ผลบวกต่อการตรวจพบไวรัสมากกว่าการเก็บโดยวิธี nasopharyngeal swab²¹ นอกจากการตรวจทางไวรัสวิทยาแล้ว การตรวจทาง serology เช่น การตรวจวัดระดับของ acute และ convalescent antibody titers อาจช่วยในการวินิจฉัยไวรัสที่เป็นสาเหตุได้²⁰ อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาพบว่าร้อยละ 10-30 ของผู้ป่วยที่ตรวจพบไวรัสให้ผลลบต่อการตรวจทาง serology¹⁹

โดยทั่วไปแล้ว ไม่แนะนำให้ทำการตรวจหาชนิดของไวรัสในผู้ป่วยทุกรายที่เป็น acute bronchiolitis ^22-24(1B) อย่างไรก็ตาม ควรทำการตรวจหาชนิดของไวรัสที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างเฉพาะในกรณีดังต่อไปนี้^19(1B)

- การติดเชื้อนั้นมีความรุนแรงระดับปานกลางขึ้นไปที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เช่น ทำให้เกิดภาวะปอดอักเสบ หรือในผู้ป่วยเด็กเล็กและผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

- เพื่อเป็นแนวทางในการหยุดการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่เป็นปอดอักเสบหรือผู้ป่วยที่มีไข้ร่วมกับภาวะ wheeze

- เพื่อเป็นแนวทางในการพิจารณาให้ยาต้านไวรัสเพื่อรักษาโรคติดเชื้อดังกล่าว

- เพื่อลดการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ไม่จำเป็นอื่นๆ

- เพื่อทำการศึกษาเกี่ยวกับระบาดวิทยาของการติดเชื้อไวรัสในชุมชนนั้นๆ

- เมื่อมีการระบาดของการติดเชื้อไวรัสเกิดขึ้นในชุมชน

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกของผู้ป่วยที่เป็น acute bronchiolitis มักพบ bilateral hyperinflation ร่วมกับมี peribronchial thickening บางรายอาจพบมี atelectasis ร่วมด้วย ผู้ป่วยบางรายอาจมีภาพถ่ายรังสีทรวงอกปกติ¹ ลักษณะภาพถ่ายรังสีปอดไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ผู้ป่วยที่มีไข้หรือมีภาวะ desaturation มีโอกาสตรวจพบภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่ผิดปกติได้มากกว่า^{25, 26} โดยทั่วไปแล้ว ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกในผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการทางคลินิกเข้าได้กับ acute bronchiolitis เนื่องจากอาจไม่มีผลต่อการวางแผนการรักษา^{19(1B), 27(4B), 28(1B)}  อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีไข้ มีภาวะ desaturation (SpO₂ น้อยกว่าร้อยละ 95) หรือตรวจพบเสียง wheeze หรือ crepitations เฉพาะที่บริเวณใดบริเวณหนึ่งของปอด ควรได้รับการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นๆและวางแผนการรักษาต่อไป^{25(2B), 26(3B)}

                สำหรับการตรวจ CBC นั้น ในปัจจุบัน ยังไม่มีรายงานใดที่สนับสนุนว่า มีประโยชน์ในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษาผู้ป่วย acute bronchiolitis ดังนั้น จึงควรพิจารณาทำการตรวจ CBC ในผู้ป่วยเป็นรายๆไป เช่น ในรายที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน^{19 (1B)}

การวินิจฉัยแยกโรค

                โรคที่อาจให้ลักษณะอาการทางคลินิกคล้ายคลึงกับ acute bronchiolitis ได้แก่ ^{1, 29-31}

- โรคหืดที่พบร่วมกับการติดเชื้อไวรัสในระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง (acute asthma, associated  with viral lower respiratory infection)

- หัวใจล้มเหลว (congestive heart failure)

- ปวดบวม (pneumonia)

- ภาวะสูดสำลักสิ่งปลกปลอมลงหลอดลม (bronchial foreign body)

- ไอกรน (pertussis)

การประเมินความรุนแรงของโรค^29-31

ควรรับผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล  หากพบว่ามีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้^{29 (1A)}

1. อายุน้อยกว่า 3 เดือน

2. มีประวัติเกิดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์)

3. มีโรคประจำตัว เช่น โรคหัวใจพิการเเต่กำเนิด โรคปอดเรื้อรัง หรือ มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

4. อัตราการหายใจมากกว่า  70  ครั้งต่อนาที

5. มีอาการซึม

6. มีอาการของภาวะหายใจล้มเหลว หรือมี oxygen saturation น้อยกว่าร้อยละ 92 ในขณะที่ไม่ได้รับออกซิเจน

7. มีภาวะกาซคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด

8. ตรวจพบว่ามี atelectasis หรือ consolidation จากภาพถ่ายรังสีทรวงอก

การรักษา

1. ให้ออกซิเจนที่มีความชื้น (humidified oxygen) ในรายที่มีอาการหอบ หายใจลำบาก หรือมีภาวะพร่องออกซิเจน (oxygen saturation ต่ำกว่าร้อยละ 94) เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด^27,34-35(1A)

2. ให้สารน้ำให้เพียงพอ ในรายที่หอบมาก ดื่มน้ำ ดื่มนมไม่ได้ ควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

3. ให้ยาลดไข้และเช็ดตัวในรายที่มีไข้สูง

3. อาจลองให้ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นฝอยละออง เช่น ยาในกลุ่ม β₂ agonist (salbutamol / terbutaline ) โดยให้ salbutamol ในขนาด 0.05-0.15 มก./กก./ครั้ง หรือให้ terbutaline ในขนาด 0.05-0.1 มก./กก/ครั้ง ถ้าอาการหอบและเสียง wheezing หายไปหรือดีขึ้นชัดเจน แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะหลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) ร่วมด้วย ควรให้การรักษาแบบผู้ป่วยโรคหืดต่อไป ถ้าอาการไม่ดีขึ้นอย่างชัดเจนอาจพิจารณาให้ยาพ่นอีกครั้งโดยใช้ยาขนาดเดิม ถ้าอาการคงเดิม ให้วินิจฉัยว่าไม่ใช่โรคหืด ไม่จำเป็นต้องให้ยาขยายหลอด ลมชนิดพ่นฝอยละอองต่อไป (แผนภูมิที่ 1) ^35-36(1B)

4. ติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ถ้าอาการเลวลงหรือมีอาการของภาวะหายใจล้มเหลวควรพิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจหรือส่งต่อผู้ป่วย

5. การให้ยา epinephrine หรือ adrenaline ชนิดพ่นฝอยละออง อาจพิจารณาให้ในรายที่อาการไม่ดีขึ้นภายหลังการให้ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นฝอยละออง อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอนเกี่ยวกับประโยชน์ของการให้ยาชนิดนี้ ขนาดของยาที่ให้ และระยะเวลาที่ให้ยา^{38, 39(1B)}

6. การให้ยา corticosteroids ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนถึงประโยชน์ของการให้ยาในกลุ่มนี้ ไม่ว่าจะเป็นการให้โดยการพ่นฝอยละอองหรือการให้ทาง systemic^{40, 41(2C)}

7. การให้ยาปฏิชีวนะ ไม่พบว่ามีประโยชน์ในการรักษา นอกจากในรายที่มีหลักฐานว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน ส่วนการให้ยาต้านไวรัส (ribavirin) ในปัจจุบันมีหลักฐานว่าไม่มีประโยชน์ในการรักษา acute bronchiolitis ที่เกิดจาก RSV^{34, 42(2D)}

8. การทำ chest physiotherapy, การให้ cool mist therapy, การฝึกการไอ, การให้ aerosolized normal saline ในปัจจุบันยังไม่แนะนำว่ามีประโยชน์ อย่างไรก็ตามการช่วยดูดเสมหะด้วยวิธีที่ดีและถูกต้องอาจช่วยลดอาการในระยะ acute phase ได้^27,43-44(2D)

ภาวะแทรกซ้อน^{1, 30-33}

1.       ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระยะเเรก         

ที่สำคัญได้แก่ การเกิดภาวะการหายใจล้มเหลว มักพบในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 6 เดือน เนื่องจากทางเดินหายใจยังมีขนาดเล็ก ทำให้มีโอกาสเกิดการอุดกั้นได้ง่าย ก่อให้เกิด air trapping, lobular collapse และ hypoxia ได้อย่างรวดเร็วและนำไปสู่ภาวะการหายใจล้มเหลวได้ ประมาณร้อยละ 18-20 ของผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย RSV bronchiolitis โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ป่วยที่มีประวัติเกิดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์) อาจมีอาการหยุดหายใจหรือ apnea ได้

ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจพบร่วมกับ acute bronchiolitis ได้ เช่น หูชั้นกลางอักเสบแบบเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หัวใจเต้นผิดปกติ (cardiac arrhythmia) และภาวะ SIADH  เป็นต้น

2.   ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระยะหลัง ได้แก่

2.1 Asthma หรือ reactive airway disease มีการศึกษาพบว่าร้อยละ 25-50 ของผู้ป่วยโรคหืด เคยมีประวัติ acute bronchiolitis  นอกจากนี้ ยังพบว่า มากกว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเด็กที่เป็น RSV bronchiolitis มี recurrent wheezing หรือ asthma เกิดขึ้นตามมาได้ อาจตรวจพบ specific IgE antibody ต่อ RSV ใน nasopharyngeal secretion ของผู้ป่วยเหล่านี้ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการเกิด recurrent wheezing หรือ asthma ในเวลาต่อมา นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยเด็กที่เคยเป็น acute bronchiolitis อาจมีสมรรถภาพปอดที่ผิดปกติเมื่อดโตขึ้นแม้ว่าจะไม่มีอาการของ wheezing แล้วก็ตาม

2.2 Bronchiolitis obliterans (BO)

                พบได้ภายหลังการเกิด acute bronchiolitis จากเชื้อบางชนิด เช่น adenovirus ผู้ป่วยจะมีอาการไอและหายใจลำบาก บางรายอาจมีไข้ร่วมด้วย ตรวจร่างกายพบ wheeze, crackles ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบลักษณะที่ไม่จำเพาะ เช่น มี peribronchial thickening หรือมี lung markings เพิ่มขึ้น บางรายพบลักษณะของ patchy bronchopneumonia หรือมี unilateral hyperlucent lung อาการทางระบบหายใจมักเป็นๆหายๆในช่วงระยะเวลาเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน มี recurrent atelectasis, pneumonia หรือ wheezing ได้ มีการศึกษาพบว่า ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยเด็กที่เป็น adenovirus pneumonia มีโอกาสเป็น โรคปอดเรื้อรังในเวลาต่อมา

การควบคุมการติดเชื้อ^45(1A)

1. ควรแยกผู้ป่วยในกรณีที่สงสัยว่าเกิดจากเชื้อไวรัส

2. ควรแยกของใช้ของผู้ป่วยออกจากผู้ป่วยคนอื่นๆ รวมทั้งควรล้างมือทุกครั้ง ก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย

3. ควรใช้ถุงมือ หน้ากากที่สามารถปิดถึงจมูกและตาเมื่อต้องสัมผัสกับผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่สงสัยว่าเกิดจากเชื้อไวรัส

การป้องกันโรค³⁰

เนื่องจากเชื้อที่พบเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ acute bronchiolitis คือไวรัส ดังนั้น การป้องกันการเกิด acute bronchiolitis ส่วนใหญ่จึงเป็นเรื่องของการป้องกันการติดเชื้อไวรัสในระบบทางเดินหายใจและการใช้ยาป้องกันไวรัส โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาป้องกันการติดเชื้อ RSV ซึ่งมีการศึกษาและใช้กันอยู่มากในต่างประเทศ ได้แก่  RSV immunoglobulin หรือ RSV-Ig (Respigam^®) และ monoclonal RSV-Ig (Synergis^®) อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยยังไม่มียาเหล่านี้ และการศึกษาในปัจจุบันยังเป็นไม่เป็นที่ยืนยันแน่นอนเกี่ยวกับความคุ้มค่าของการให้ยาเหล่านี้ในการป้องกันการติดเชื้อ RSV ในผู้ป่วยเด็ก^46(2D)

เอกสารอ้างอิง

1.       Wohl MEB. Bronchiolitis. In: Chernick V, Boat TF, Kendig Jr EL, 6^th ed. Kendig’ s Disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998:473-485.

2.       Rubin FM, Fischer GB. Clinical and transcutaneous oxygen saturation characteristics in hospitalizes infants with acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2003; 79:435-442.

3.       Ekalaksananan T, Pientong C, Kongyingyoes B, Pairojkul S, Teeratakulpisarn J, Heng S. Etiology of acute lower respiratory tract infection in children at Srinagarind Hospital, Khon Kaen, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2001; 32:513-519.

4.       Noyola DE, Rodriguez-Moreno G, Sanchez-Alvarado J, Martinez-Wagner R, Ochoa-Zavala Jr. Viral etiology of lower respiratory tract infections in hospitalized children in Mexico. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:118-123.

5.       Zamberi S, Zulkifli I, Ilina I. Respiratory viruses detected in hospitalized pediatric patients with respiratory infections. Med J Malaysia 2003; 58:681-687.

6.       Williams JV Harris PA, Tollefson SJ, et al. Human metapnuemovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N Eng J Med 2004; 350:443-450.

7.       Xepapadaki P, Psarras S, Bossios A, et al. Human metapneumovirus as a causative agent of acute bronchiolitis in infants. J Clin Virol 2004; 30:267-270.

8.       Chen HZ, Qian Y, Wang TY, et al. Clinical characteristics of bronchiolitis caused by human metapneumovirus in infants. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2004; 42:383-386.

9.       Panitch HB. Bronchiolitis in infants. Curr Opin Pediatr 2001; 13:256-260.

10.    Carballal G, Videla CM, Espinosa MA, et al. Multicentered study of viral acute lower respiratory infections in children from four cities of Argentina, 1993-1994. J Med Virol 2001; 64:167-174.

11.    Sung RY, Chan RC, Tam JS, Cheng AF, Murray HG. Epidemiology and aetiology of acute bronchiolitis in Hong Kong infants. Epidemiol Infect 1992; 108:147-154.

12.    Sunakorn P, Chunchit L, Niltawat S, Wangweerawong M, Jacobs RF. Epidemiology of acute lower respiratory infections in young children from Thailand. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:873-877.

13.    Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. AJDC 1991; 145:151-155.

14.    Jansson L, Nilsson P, Olsson M. Socioeconomic environmental factors and hospitalization for acute bronchiolitis during infancy. Acta Pedaitr 2002; 91:335-338.

15.    Mulholland EK, Olinsky A, Shann FA. Clinical findings and severity of acute bronchiolitis. Lancet 1990; 335:1259-1261.

16.    Papadopoulos NG, Gourgiotis D, Javadyan A, et al. Does respiratory syncytial virus subtype influence the severity of acute bronchiolitis in hospitalized infants? Respir Med 2004; 98: 879-882.

17.    Tsolia MN, Kafetzis D, Danelatou K, et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus bronchiolitis in hospitalized infants in Greece. Eur J Epidemiol 2003; 18:55-61.

18.    Karr C. Bronchiolitis poses significant public health burden. Pediatr Ann 2004; 33: 454-459.

19.    Henrickson KJ. Advances in the laboratory diagnosis of viral respiratory disease. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:S6-10.

20.    Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:119-126.

21.    Ahluwalia G, Embree J, McNicol P, Law B, Hammond GW. Comparison of nasopharyngeal aspirate and nasopharyngeal swab specimens for respiratory syncytial virus diagnosis by culture, indirect immunofluorescence assay, and enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Microbiol 1987; 25:763-767.

22.    Nicolai T, Pohl A. Acute viral bronchiolitis in infancy: epidemiology and management. Lung 1990; 168:396-405.

23.    Chiocca EM. RSV and the high-risk infant. Pediatr Nurs 1994; 20:565-568.

24.    Schwartz R. Respiratory syncytial virus in infants and children. Nurse Pract 1995; 20:24-29.

25.    Garcia Garcia ML, Calvo Rey C, Quevedo Teruel S, et al. Chest radiograph in bronchiolitis: Is it always necessary?. Ann Pediatr (Barc) 2004; 61:219-225.

26.    Roback MG, Dreitlein DA. Chest radiograph in the evaluation of first time wheezing episodes: review of current clinical practice and efficacy. Pediatr Emerg Care 1998; 14: 181-184

27.    Perlstein PH, Kotagal UR, Bolling C, et al. Evaluation of an evidence-based guideline for bronchiolitis. Pediatrics 1999; 104:1334-1341.

28.    Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet 1998; 351:404-408.

29.    Acute management of infants and children with acute bronchiolitis:Clinical practice guideline,  Available at https://www.health.nsw.gov.au/fcsd/rmc/cib/circulars/2004/cir2004-64.pdf, Accessed February 2005

30.    American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK, 26^th ed. Red book: 2003 Report of the committee on Infectious diseases. Illinois: Elk Grove Village, 2003:523-528.

31.    Tristram DA, Welliver RC Bronchiolitis.  In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of Pediatric Infectious disease, 2^ndedition. Philadelphia: W.B. Saunders, Churchill Livingstone, 2003:213-218.

32.    Psarras S, Papadopoulos NG, Johnson SL. Pathogenesis of respiratory syncytial virus bronchiolitis related wheezing. Pediatric Respir Rev 2004;5:S179-184.

33.    Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infants and asthma and allergy at age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:137-141.

34.    Wohl ME, Chernick V. Treatment of acute bronchiolitis. N Engl J Med 2003;349:82-83.

35.    King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:127-137.

36.    Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM. Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane database of systematic reviews 2000;(2) CD 001266.

37.    Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM. Efficacy of bronchodilator therapy in bronchiolitis: A meta analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:1166-1172.

38.    Hartling L, Wiebel N, Russell K, et al. Epinephrine for bronchiolitis. The Cochrane database of systematic reviews 2004;No CD003123.

39.    Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A multicenter RCTDB trial of nebulized adrenaline in infants with bronchiolitis. N Engl J Med 2003;349:27-35.

40.    Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. The Cochrane database of systematic review 2004; NO CD 004878.

41.    Garrison MM, Christiakis DA, Harvey E, et al. Systemic corticosteroids in infants bronchiolitis: A meta-analysis. Pediatrics 2000;105:E44.

42.    Randolph AG, Wang EE. Ribavirin for RSV lower respiratory tract infection. A systematic overview. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:942-947.

43.    Webb MS, Martin JA, Cartilidge PH et al Chest physiotherapy, in acute bronchiolitis Arch Dis Child 1985;60:1078-1079

44.    Gibson LE Use of water vapor in the treatment of lower respiratory disease Am Rev Respir 1974;110:100-103

45.    Madge P, Paton JY, Mccoll JH, et al. Prospective controlled study of four infection-control procedures to prevent nosocomial infection with respiratory syncytial virus. Lancet 1992;340:1079-1083.

46.    Numar An outcome of respiratory syncytial virus infection and a cost-benefit analysis of prophylaxis J Pediatr Child Health 2000;36:422-427.