โรคไข้เลือดออกเดงกี

ใน ระยะ 40 ปีที่ผ่านมา มีการระบาดของไข้เดงกี ไข้เลือดออกเดงกี เพิ่มมากขึ้น มีการระบาดเพิ่ีมขึ้นในบางพื้นที่ และจำนวนผู้ป่วยในแต่ละครั้งที่มีการระบาดออกไปอย่างกว้างขวาง ในพ.ศ. 2524 เริ่มมีการระบาดของไข้เลือดออกเดงกีเป็นครั้งแรกที่คิวบา ภายหลังจากการระบาดของไข้เดงกีในปีพ.ศ. 2520 หลังจากนั้นก็มีรายงานของไข้เลือดออกเดงกีเป็น emerging disease ในประเทศต่างๆ ในอเมริกาและอเมริกาใต้มากขึ้น

ในประเทศไทย เริ่มมีการระบาดครั้งแรกในปีพ.ศ. 2501 มีรายงานผู้ป่วย 2,158 ราย คิดเป็นอัตราป่วยเท่ากับ 8.8 ต่อประชากรแสนคน มีอัตราป่วยร้อยละ 13.90 โดยมีรายงานผู้ป่วยสูงสุดในปีพ.ศ. 2530 คือ 174,285 ราย และมีอัตราป่วยตายร้อยละ 0.5 ในปีพ.ศ. 2541  มีรายงานผู้ป่วย 127,189 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 209.14 ต่อประชากรแสนคน และมีอัตราป่วยตายร้อยละ 0.34 จำนวนผู้ป่วยมีแนวโน้มที่สูงมาขึ้นมาตลอด แต่อัตราป่วยตายลดน้อยลงอย่างชัดเจน ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกเดงกี ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มอายุ 5-9 ปี รองลงมาได้แก่ กลุ่มอายุ 10-14 ปี ในปัจจุบันมีการแพร่ระบาดของโรคอย่างกว้่างขวาง โดยจะพบผู้ป่วยได้ทุกจังหวัดและทุกภาคของประเทศ

ในปัจจุบันจึงนับได้ว่า DF/DHF เป็นโรคติดเชื้อที่นำโดยยุงลาย (Aedes aegypti) ที่มีความสำคัญมากที่สุด โดยพิจารณาทางด้านสาธารณสุขที่มีผู้ป่วยในแต่ละปีเป็นจำนวนมาก และมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ และทางด้านการแพทย์ ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่รุนแรงอาจเกิดภาวะช็อกซึ่งเป็นผลจากการรั่วของ พลาสมา ทำให้ถึงเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัยและดูแลรักษาอย่างถูกต้อง โรคนี้นับเป็นสาเหตุที่สำคัญของการป่วยและการตายในเด็กอย่างน้อยใน 8 ประเทศของทวีปเอเชียที่มีโรคนี้ชุกชุม

ไวรัสเดงกี เป็น single stranded RNA ไวรัส อยู่ใน Family Flaviviridae มี 4 serotypes (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4) ซึ่งมี antigen ของกลุ่มบางชนิดร่วมกันจึงทำให้มี cross reaction กล่าวคือ เมื่อ มีการติดเชื้อชนิดใดชนิดหนึ่งแล้วจะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสชนิดนั้น อย่างถาวรตลอดชีวิต แต่จะมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกีอีก 3 ชนิดในช่วยระยะสั้นๆ ประมาณ 6-12 เดือน (หรืออาจสั้นกว่านี้) ดังนั้นผู้ที่อยู่ในพื้นที่ๆ มีไวรัสเดงกีชุกชุมอาจมีการติดเชื้อ 3 หรือ 4 ครั้งได้ตามทฤษฏี

ไวรัสทั้ง 4 serotypes สามารถทำให้เกิด DF หรือ DHF ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ อีกหลายประการ ที่สำคัญคือ อายุและภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย มีการศึกษาทางระบาดวิทยาที่แสดงว่าการติดเชื้อซ้ำ (secondary infection) ด้วยชนิดที่ต่างจากการติดเชื้อครั้งแรก (primary infection) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ เพราะส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยที่เป็น DHF มีการติดเชื้อซ้ำ ส่วนผู้ที่เป็น DHF เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรกนั้นมักเป็นในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ชนิดของไวรัสเดงกีที่เป็นครั้งที่ 1 และ 2 (sequence of infections) อาจมีความสำคัญเช่นเดียวกัน มีการศึกษาทางระบาดวิทยาในคิวบาและในประเทศไทยที่แสดงว่าการติดเชื้อครั้ง ที่ 2 ด้วย DEN2 มีโอกาสเสี่ยงสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นการตามหลังการติดเชื้อครั้งแรกด้วย DEN1 ในระยะแรกๆ ในประเทศไทยจะแยกเชื้อ DEN2 จากผู้ป่วย DHF ได้ในอัตราที่สูงมากกว่าชนิดอื่น แต่ตั้งแต่พ.ศ. 2526 เป็นต้นมาแยกเชื้อจากผู้ป่วยได้ DEN3 มากกว่าชนิดอื่นๆ การศึกษาทางด้าน molecular virology พบว่า มีความแตกต่างใน genotype/strain ที่แยกได้จากที่ต่างๆ โดยเฉพาะมีการศึกษาเี่กี่ยวกับ DEN2 พบว่า DEN2 genotype จากประเทศไทย/เวียตนาม มีศักยภาพสูงที่จะทำให้เกิดเป็น DHF เมื่อเป็นการติดเชื้อซ้ำ

การแพร่กระจายของไวรัสเดงกี

เชื้อไวรัสเดงกีแพร่จากคนหนึ่งไปอีกคนหนึ่งได้โดยมียุงลายเป็นตัวนำที่สำคัญ ถึงแม้จะมียุงลายหลายชนิดที่สามารถแพร่เชื้อได้แต่ที่มีความสำคัญทางด้านระบาดวิทยาของโรค DF/DHF คือ Aedes aegypti ซึ่งเป็นยุงที่อยู่ใกล้ชิดคนมาก (highly anthropophilic) โดยยุงลายตัวเมียจะดูดเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในกระเสเลือด (ในช่วงที่มีไข้สูง) เข้าไป เชื้อไวรัสจะเพิ่มจำนวนในตัวยุง (external incubation period ประมาณ 8-10 วัน) โดยไวรัสเดงกีจะเข้าไปสู่กระเพาะ และเข้าไปเพิ่มจำนวนในเซลล์ผนังของกระเพาะ หลังจากนั้นจะเข้าสู่ต่อมน้ำลายเตรียมพร้อมที่จะปล่อยเชื้่อไวรัสเดงกีให้ กับคนที่ถูกกัดครั้งต่อไปได้ตลอดอายุของยุงตัวเมีย ซึ่งอยู่ได้นาน 30-45 วัน คนที่ไม่มีภูมิคุ้มกันนับว่าเป็น amplifying host ที่สำคัญของไวรัสเดงกี การแพร่เชื้อจะต่อเนื่องกันเป็นลูกโซ่ถ้ามียุง หรือคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในชุมชนที่มีคนอยู่หนาแน่น ยุงลายมีขนาดค่อนข้างเล็ก สีขาวสลับดำ พบอยู่ทั่วไปในเขตร้อน แหล่งเพาะพันธุ์คือ ภาชนะขังน้ำที่คนทำขึ้นและมีน้ำขังไว้เกิน 7 วัน โดยเป็นน้ำที่ใสและนิ่ง ยุงลายตัวเมียหลังดูดเลือดคนแล้วจะวางไข่ตามผิวในของภาชนะ เหนือระดับน้ำเล็กน้อย อาศัยความชื้นจากน้ำที่ขังอยู่และความมืด ไข่จะฟักตัวเป็นลูกน้ำภายใน 2 วัน จากลูกน้ำ (Iarvae) เป็นตัวโม่ง 6-8 วัน จากตัวโม่ง (pupa) กินเวลา 1-2 วันก็จะเป็นยุงตัวเต็มวัยที่พร้อมจะออกไปหาอาหารและผสมพันธุ์ โดยทั่วไปยุงลายจะออกหากินกัดคนในเวลากลางวัน ส่วนใหญ่จะพบอยู่ภายในบ้านและรอบๆ บ้าน มีระยะบินไม่เกิน 50 เมตร จะพบยุงลายชุกชุมมากในฤดูฝน ไข่ยุงลายที่ติดอยู่กับขอบผิวในภาชนะมีความทนต่อความแห้งแล้งเป็นเวลานานถึง 1 ปี เมื่อเข้าฤดูฝนมีความชื้นและอุณหภูมิที่เหมาะสมก็จะฟักตัวเป็นยุงได้ในระยะ เวลา 9-12 วัน

การติดเชื้อไวรัสเดงกี

การ ติดเชื้อไวรัสเดงกีในเด็ก ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็ก เมื่อมีการคิดเชื้อครั้งแรกมักจะไม่มีกาการหรืออาการไม่รุนแรง องค์การอนามัยโลกได้จำแนกกลุ่มอาการโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดงกีก็ ตามลักษณะอาการทางคลินิกดังต่อไปนี้

1. Undifferentiate fever (UF) หรือกลุ่มอาการไวรัส มักพบในทารกหรือเด็กเล็ก จะปรากฏเพียงอาการไข้ 2-3 วัน บางครั้งอาจมีผื่นแบบ maculopapular rash มีอาการคล้ายคลึงกับโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัสอื่นๆ ซึ่งไม่สามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิก
2. ไข้เดงกี มักเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาจมีอาการไม่รุนแรง คือ มีเพียงอาการไข้ร่วมกับปวดศีรษะ เมื่อยตัว หรืออาจเกิดอาการแบบ classical DF คือ มีไข้สูงกระทันหัน ปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก (breakbone fever) และมีผื่น บางรายอาจมีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง ตรวจพบ tourniquet test positive ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีเม็ดเืลือดขาวต่ำ รวมทั้งบางรายอาจมีเกล็ดเลือดต่ำได้ ในผู้ใหญ่เมื่อหายจากโรคแล้ว จะมีอาการอ่อนเพลียอยู่นาน โดยทั่วไปแล้วไม่สามารถวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกได้แน่นอน ต้องอาศัยการตรวจทางน้ำเหลือง/แยกเชื้อไวรัส

• ไข้เลือดออกเดงกี มีอาการทางคลินิกเป็นรูปแบบที่ค่อนข้างชัดเจน คือ มีไข้สูงลอยร่วมกับอาการเลือดออก ตับโต และมีภาวะช็อกในรายที่รุนแรง ในระยะมีไข้จะมีอาการต่างๆ คล้าย DF แต่จะมีลักษณะเฉพาะของโรค คือ มีเกล็ดเลือดต่ำและมีการรั่วของพลาสมา ซึ่งถ้าพลาสมารั่วออกไปมากผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเกิดขึ้นที่เรียกว่า dengue shock syndrome (DSS) การรั่วของพลาสมาซึ่งถือเป็นลักษณะที่เป็นเอกลักษณ์ของโรคไข้เลือดออกเดงกี สามารถตรวจพบได้จากการที่มีระดับ Hct สูงขึ้น มีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง

อาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกี

หลังจากได้เชื้อจากยุงประมาณ 5-8 วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการของโรค ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันได้ ตั้งแต่มีอาการคล้ายไข้เดงกี ไปจนถึงมีอาการรุนแรงมากจนถึงเสียชีวิตได้ โรคไข้เลือดออกเดงกีมีอาการสำคัญที่เป็นรูปแบบ ค่อนข้างเฉพาะ 4 ประการ เรียงตามลำดับการเกิดก่อนหลังดังนี้

1. ไข้สูงลอย 2-7 วัน
2. มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง
3. มีตับโต กดเจ็บ
4. มีภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว / ภาวะช็อก

แบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ ระยะไข้ ระยะวิกฤต / ช็อก และระยะฟื้นตัว

• ระยะไข้  ทุกราย จะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส ไข้อาจสูงถึง 40-41 องศาเซลเซียส ซึ่งบางรายอาจมีชักเกิดขึ้นโดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติชักมาก่อน หรือในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยมักจะมีหน้าแดง (flushed face) อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx) ได้ แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการน้ำมูกไหลหรืออาการไอ ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคจากหัดในระยะแรกและโรคระบบทางเดินหายใจได้ เด็กโตอาจบ่นปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา

  ในระยะไข้นี้ อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย คือ เบื่ออาหาร บางรายอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ซึ่งในระยะแรกจะปวดโดยทั่่วๆ ไป และอาจปวดที่ชายโครงขวาในระยะที่มีตับโต

  ส่วนใหญ่ไข้จะสูงลอยอยู่ 2-7 วัน ประมาณร้อยละ 15 อาจมีไข้สูงนานเกิน 7 วันและบางรายไข้จะเป็นแบบ biphasic ได้ อาจพบมีผื่นแบบ erythema  หรือ maculopapular ซึ่งมีลักษณะคล้ายผื่น rubella ได้

  อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดคือ ที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่า เส้นเลือดเปราะ แตกง่าย การทำ tourniquet test ให้ผลบวกได้ตั้งแต่ 2-3 วันแรกของโรค ร่วมกับมีจุดเืลือดออกเล็กๆ กระจายอยู่ตามแขน ขา ลำตัว รักแร้ อาจมีเลือดกำเดาหรือเลือดออกตามไรฟัน ในรายที่รุนแรงอาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือดซึ่งมักจะเป็นสีดำ (melena) อาการเลือดออกในอางเดินอาหาร ส่วนใหญ่จะพบร่วมกบภาวะช็อกที่เป็นอยู่นาน ส่วนใหญ่จะคลำพบตับโตได้ประมาณวันที่ 3-4  นับแต่เริ่มป่วย ในระยะที่ยังมีไข้อยู่ ตับจะนุ่มและกดเจ็บ

• ระยะวิกฤต/ช็อก เป็น ระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี โดยระยะรั่วจะมีประมาณ 24-48 ชั่วโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีจะมีอาการรุนแรง มีภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวเกิดขึ้น เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยังช่องปอด/ช่องท้องมาก เกิด hypovolemic shock ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อมๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่มีไข้ อาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรค (ถ้ามีไข้ 2 วัน) หรือเกิดวันที่ 8 ของโรค (ถ้ามีไข้ 7 วัน) ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง เริ่มมีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง ตรวจพบ pulse pressure แคบเท่ากับหรือน้อยกว่า 20 มม.ปรอท (ค่าปกติ 30-40 มม.ปรอท) โดยมีความดัน diastolic เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท) ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่อยู่ในภาวะช็อกส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง อาจบ่นกระหายน้ำ บางรายอาจมีอาการปวดท้องเกิดขึ้นอย่างกระทันหันก่อนเข้าสู่ภาวะช็อก ซึ่ง บางครั้งอาจทำให้วินิจฉัยโรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม (acute abdomen) ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง รอบปากเขียว ผิวสีม่วงๆ ตัวเย็น ซีด จับชีพจรและ/หรือวัดความดันไม่ได้ (profound shock) ภาวะรู้สติเปลี่ยนไป และจะเสียชีวิตภายใน 12-24 ชั่วโมง หลังเริ่มมีภาวะช็อก หากว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาช็อกอย่างทันท่วงที และถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ profound shock ส่วนใหญ่ก็จะฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว

  ในรายที่ไม่รุนแรง เมื่อไข้ลดลง ผู้ป่วยอาจจะมีมือเท้าเย็นเล็กน้อยร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของชีพจร และความดันโลหิตซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของโลหิต เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไป แต่รั่วไม่มากจึงไม่ทำให้เกิดภาวะช็อก ผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อให้การรักษาในช่วงระยะสั้นๆ ก็จะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว

  การเกิดภาวะช็อกเกิดจากสาเหตุ 2 ประการ คือ

• มีการรั่วของพลาสมาซึ่งนำไปสู่ภาวะ hypovolemic shock มีข้อบ่งชี้ดังนี้
   
• ระดับ Hct เพิ่มขึ้นทันทีก่อนเกิดภาวะช็อก และยังคงอยู่ในระดับสูงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา / ระยะช็อก   
• มีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง การวัด pleural effusion index พบว่ามีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรค
• ระดับโปรตีนและระดับอัลบูมินในเลือดลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา
• central venous pressure ต่ำ
• มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้ IV fluid (crystalloid) และสาร colloid ชดเชย
• ระดับ peripheral resistance เพิ่มขึ้น เห็นได้จากระดับ pulse pressure แคบ โดยมี diastolic pressure สูงขึ้น เช่น 100/90, 110/100, 100/100 มม.ปรอท ในระยะที่มีการช็อก นอกจากนี้ยังมีการศึกษาทาง hemodynamic ที่สนับสนุนว่ามี peripheral resistance เพิ่มขึ้น
• ระยะฟื้นตัว ระยะ ฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็ว ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อก เมื่อไข้ลดส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบ profound shock ถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ irreversible จะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว เมื่อการรั่วของพลาสมาหยุด Hct จะลงมาคงที่ และชีพจรจะช้าลงและแรงขึ้น ความดันเลือดปกติ มี pulse pressure กว้าง จำนวนปัสสาวะจะเพิ่มมากขึ้น (diuresis) ผู้ป่วยจะมีความอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวมีช่วงเวลาประมาณ 2-3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ถึงแม้จะยังตรวจพบน้ำในช่องปอด / ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า (bradycardia) อาจมี confluent petechial rash ที่มีลักษณะคือ มีวงกลมเล็กๆ สีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผื่นสีแดง ซึ่งพบใน DF ได้เช่นเดียวกัน

  ระยะทั้งหมดของไข้เลือดออกเดงกีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนประมาณ 7-10 วัน

การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ

• ส่วน ใหญ่เม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำกว่าปกติ (น้อยกว่า 5,000 เซล/ลบ.มม.) แต่ในวันแรกอาจจะปกติ หรือสูงเล็กน้อย โดยที่มี PMN ร้อยละ 70-80 เมื่อใกล้ไข้จะลง เม็ดเลือดขาวและ PMN จะลดลง พร้อมๆ กับมี lymphocyte สูงขึ้น (โดยมี atypical lymphocyte ร้อยละ 15-35) บางครั้งเม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำมากถึง 1,000-2,000 เซล/ลบ.มม. ซึ่งการตรวจเม็ดเลือดขาวจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อแบคทีเรีย และช่วยบอกระยะเวลาที่ไข้จะลดลงได้
• เกล็ด เลือดจะลดลงอย่างรวดเร็วก่อนไข้ลดและก่อนระยะช็อก ส่วนใหญ่เกล็ดเลือดจะลดลงต่ำกว่า 100.000 เซล/ลบ.มม. และต่ำอยู่ประมาณ 3-5 วัน ในระยะที่มีเกล็ดเลือดต่ำจะมี Hct. สูงด้วย

• ระดับ Hct จะเพิ่มขีึ้น (hemoconcentration) เป็นผลจากการเสียพลาสมา ระดับ Hct ที่สูงขึ้นกว่าปกติเท่ากับหรือมากกว่าร้อยละ 20 (เช่น เพิ่มจาก 35% เป็น 42%) ซึ่งถือเครื่องชี้บ่งว่ามีการรั่วของพลาสมา ส่วนใหญ่แล้วจะเพิ่มขึ้นพร้อมกับเกล็ดเลือดลดลงหรือภายหลังเกล็ดเลือดลดลง การเปลี่ยนแปลงทั้ง 2 อย่างนี้จะเกิดก่อนไข้ลดและก่อนภาวะช็อก จึงมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค
• ในระยะที่ช็อกจะมีการเปลี่ยนแปลงใน coagulogran จะพบ partial thromboplastin time (PTT) และ thrombin time (TT) ผิดปกติได้ รายที่ช็อกนานอาจมี prothrombin time (PT) ผิดปกติได้ การเปลี่ยนแปลงนี้ แสดงว่ามีภาวะ disseminated intravascular coagulation(DIC)
• การตรวจ chest x-ray จะพบน้ำในเยื่อหุ้มปอดเสมอ ส่วนใหญ่จะพบทางด้านขวา ในรายที่รุนแรงมีภาวะช็อกอาจพบได้ทั้ง 2 ข้าง
• การ ตรวจ liver function test (LFT) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะพบมี AST (SGOT) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ประมาณ 40% มี ALT (SGPT) เพิ่มขึ้นด้วย โดยระดับ AST มากกว่า ALT ประมาณ 2-3 เท่า
• ระดับ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เป็นปกติในระยะีที่มีไข้ และลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาและระยะที่มีภาวะช็อก

การวินิจฉัยโรค

การ วินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้องในระยะแรกมีความสำคัญมาก เพราะการรักษาอย่างถูกต้องรวดเร็ว เมื่อเริ่มมีการรั่วของพลาสมา จะช่วยลดความรุนแรงของโรค ป้องกันภาวะช็อก และป้องกันการสูญเสียชีวิตได้จากลักษณะอาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเด งกีที่มีรูปแบบที่ชัดเจน ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคทางคลินิกได้อย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ภาวะช็อก โดยใช้อาการทางคลินิก 4 ประการ ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ 2 ประการ คือ

อาการทางคลินิก

• ไข้เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน และสูงลอยประมาณ 2-7 วัน
• อาการ เลือดออก อย่างน้อยมี tourniquet test positive ร่วมกับอาการเลือดออกอื่น เช่น จุดเลือดออกที่ผิวหนัง เลือดกำเดา อาเจียน/ถ่ายเป็นเลือด
• ตับโต
• ภาวะช็อก

การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ  

• เกล็ดเลือด < 100,000 เซล/ลบ.มม.
• Hct เพิ่มขึ้นร้อยละ 20 หรือมากกว่า

จากประสบการณ์ของโรงพยาบาลเด็ก การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกีโดยใช้อาการทางคลินิกที่สำคัญ 4 อย่าง คือ ไข้ อาการเลือดออก ตับโต และการมีภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวหรือช็อก ร่วมกับผลการตรวจเกล็ดเลือดและ Hct จะมีความแม่น ยำเกินร้อยละ 95 ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2517 เป็นต้นมา องค์การอนามัยโลกได้กำหนด WHO criteria ในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกีโดยใช้อาการทางคลินิก 4 อย่างและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ  อย่างดังกล่าวข้างต้น ซึ่งในปัจจุบันได้ถือปฏิบัติกันทั่วไป

ปัญหาที่พบในการวินิจฉัยทางคลินิกคือ ในวันแรกของโรคที่ตรวจ พบเพียงไข้สูง อาเจียน เืบื่ออาหาร tourniquet test ยังให้ผลลบอยู่ ทำให้วินิจฉัยยาก ต้องวินิจฉัยแยกจากโรคติดเชื้ออื่นๆ การตรวจพบผู้ป่วยหน้าตาแดง โดยไม่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ จะช่วยให้นึิกถึงการติดเชื้อเดงกี การตรวจเม็ดเลือดขาว ถ้าพบว่าปกติหรือต่ำ ซึ่งเป็นลักษณะที่พบบ่อยในการติดเชื้อเดงกี จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคออกจากการติดเชื้อแบคทีเรีย การติดตามดูการเปลี่ยนแปลง ถ้าพบจุด petechiae และ tourniquet test positive มีตับโต กดเจ็บ จะช่วยสนับสนุนว่าน่าจะเป็นไข้เลือดออกเดงกี

สำหรับการติดตามดูเม็ดเลือดขาว ถ้าพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงพร้อมๆ กับมีจำนวน PMN ลดลง และมี lymphocyte เพิ่มขึ้นจะช่วยบอกว่าใกล้ระยะไข้ลดซึ่งเป็นระยะวิกฤตของโรค จะต้องติดตามดูเกล็ดเลือด และ Hct อย่างใกล้ชิด หากเกล็ดเลือดลดลง และ Hct สูงขึ้น จะวินิจฉัยได้แน่นอนว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกี ในผู้ป่วยที่มีภาวะซีดอยู่ก่อนแล้วหรือมีการเสียเลือดหรือได้รับสารนำมาก่อนการเพิ่มของ Hct อาจเห็นไม่ชัดเจน การ ตรวจพบ pleural effusion / ascites จะสนับสนุนการวินิจฉัยโรคและช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคไข้เลือดออกเดงกี ออกจากโรคไข้เดงกี และโรคอื่นๆ ได้

ในผู้่ป่วยไข้เลือดออกเดงกี ค่า ESR จะอยู่ในระดับปกติในระยะที่มีไข้ และจะลดต่ำลงจากปกติในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาและระยะที่มีภาวะช็อก ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค DSS จาก septic shock ได้

ความรุนแรงของโรค

การจัดระดับความรุนแรงของโรคไข้เลือดออกเดงกี โดยพิจารณาว่ามีภาวะช็อกหรือไม่นั้น แบ่งออกได้เป็น 4 ระดับ (grade) คือ

ในรายที่ไม่มีอาการช็อกจัดเป็น grade I และ grade II ซึ่งจะแยกกันโดยที่ grade II มี spontaneous hemorrhage ถ้ามีภาวะช็อก ก็จัดอยู่ใน grade III และ grade IV โดยรายที่เป็น grade IV เป็นผู้ป่วยที่มี profound shock วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได้

การดูแลรักษา

ถึง แม้ขณะนี้ยังไม่มียาต้านไวรัสเดงกีใช็ก็ตาม การรักษาแบบตามอาการและประคับประคอง โดยการแก้ไขชดเชยการรั่วของพลาสมา และ/หรือ เลือดที่ออกสามารถลดความรุนแรงของโรค และป้องกันการเสียชีวิตได้ ทั้งนี้แพทย์ผู้รักษาจะต้องเข้าใจธรรมชาติของโรค สามารถให้การวินิจฉัยได้เร็วและถูกต้อง ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด มี nursing cares ที่ดี ตลอดระยะเวลาวิกฤตซึ่งเป็นช่วงเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมงที่มีการรั่วของพลาสมา

• หลักการสำคัญคือ ให้การวินิจฉัยได้เร็วก่อนที่จะเข้าสู่ระยะวิกฤต ติดตามดูอการและการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด โดยดูระดับเกล็ดเลือดที่ลดลง และระดับ Hct ที่เพิ่มขึ้น ที่จะช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง

• ไม่แนะนำใ้ห้ I.V. fluid ตั้งแต่วันแรกๆ ของโรคก่อนมีการรั่วของพลาสมา
• ให้ สารน้ำชดเชยเมื่อมีการรั่วของพลาสมาด้วยความระมัดระวัง ให้เพียงเท่าที่จำเป็นในการรักษาระดับการไหลเวียนโลหิตในช่วงที่มีการรั่ว เท่านั้น
• นึกถึงเสมอว่า อาจจะมีเลือดออกภายใน ซึ่งจำเป็นจะ้ต้องให้เลือดชดเชย

• หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่จำเป็นทุกชนิด รวมทั้ง antibiotics
• หลีกเลี่ยง invasive procedure (ที่ไม่จำเป็น)

การดูแลรักษา มีหลักปฏิบัติดังนี้

• ในระยะไข้สูง บางรายอาจมีการชักได้ถ้าไข้สูงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กที่มีประวัติเคยชัก หรือในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน หากจำเป็นต้องให้ยาลดไข้ ควรใช้ยาพวก พาราเซตามอล ห้ามใช้ยาพวกแอสไพริน และ ibuprofen เพราะอาจจะทำให้เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ และอาจระคายกระเพาะทำให้เลือดออกง่ายขึ้น และที่สำคัญอาจทำให้เกิดอาการทางสมอง (Reye Syndrome) ควรใช้ยาลดไข้เป็นครั้งคราวเวลาที่ไข้สูงเท่านั้น เพื่อให้ไข้ที่สูงมากลดลงต่ำกว่า 39 องศาเซลเซียส การใช้ายาลดไข้มากเกินไปจะมีภาวะเป็นพิษต่อตับได้ ควรจะใช้การเช็ดตัวลดไข้ร่วมด้วย ยาลดไข้ไม่สามารถทำให้ระยะไข้สั้นลงได้

• จะต้องติดตามดูอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อจะได้ตรวจพบและป้องกันภาวะช็อกได้ทันเวลา ช็อกมักจะเกิดขึ้นพร้อมกับไข้ลดลง ประมาณตั้งแต่วันที่ 3 ของการป่วยเป็นต้นไป ทั้งนี้แล้วแต่ระยะเวลาที่เป็นไข้ ถ้าไข้ 7 วันก็อาจช็อกวันที่ 8 ได้ ควรแนะนำให้ผู้ปกครองทราบอาการนำของช็อก ซึ่งอาจจะมีอาการเบื่ออาหารมากขึ้น ไม่รับประทานอาหารหรือดื่มน้ำเลย หรือถ่ายปัสสาวะน้อยลง มีอาการปวดท้องอย่างมาก กระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ควรแนะนำให้นำส่งโรงพยาบาลทันทีที่มีอาการเหล่านี้

• เมื่อผู้ป่วยไปตรวจที่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาได้ แพทย์ต้องตรวจเลือดดูปริมาณเกล็ดเลือด และ Hct และอาจนัดมาตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือดและ Hct เป็นระยะๆ เพราะถ้าปริมาณเกล็ดเลือดเริ่มลดลง และ Hct เริ่มสูงขึ้น เป็นเครื่องชี้บ่งว่าพลาสมาเริ่มรั่วออกจากเส้นเลือด และอาจช็อกได้ จำเป็นต้องให้สารน้ำชดเชย

• โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะแรกที่ยังมีไข้ สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยให้ยาลดไข้รับประทาน และแนะนำให้ผู้ปกครองดูแลเผ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และพามารับการตรวจติดตามอาการตามที่แพทย์นัด

• ในรายที่ไข้ลด และมีระดับ Hct เพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 10-20% แต่ไม่มีภาวะช็อก และผู่ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำเกลือได้ ต้องให้สารน้ำคือ 5%DAR หรือ 5%DLR หรือ 5%D/NSS ปริมาณเท่ากับ maintenance+5% deficit โดยจัดปริมาณและเวลาการให้ตามการรั่วของพลาสมา ซึ่ง ประเมินจากอาการทางคลินิก Hct, vital signs และปริมาณปัสสาวะที่ออกมา ทั้งนี้จะต้องมีการปรับลดปริมาณและความเร็วตลอดช่วงเวลา 24-48 ชม. เพื่อหลีกเลี่ยงการให้สารน้ำมากเกินไป

• สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก หรือเลือดออกแพทย์ต้องให้การรักษา เพื่อแก้ไขสภาวะดังกล่าวอย่างรวดเร็วด้วยสารน้ำ เลือด หรือสาร colloid เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยและป้องกันโรคแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกต้องถือเป็น medical emergency และให้การรักษาดังต่อไปนี้

• ให้ isotonic salt solution ในรูป 5% DAR หรือ 5%DLR หรือ 5%D/NSS ปริมาณ 10-20 ซีซี/กก./ชม. หรือในรายที่มี profolund shock มีตัวเย็นมาก ให้เป็น bolus ปริมาณ 10 ซีซี/กก. IV push
• เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นชัดเจนจากการ resuscitate แม้จะเป็นเวลาครึ่ง-1 ชม. ควรจะลด rate IV fluid ลงมา และปรับ rate หลังจากนั้น โดยใช้อาการทางคลินิก Hct, vital signs และจำนวนปัสสาวะเป็นแนวทาง ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่เกิน 24-48 ชม. หลักการที่สำคัญคือ ให้ IV fluid ในปริมาณเพียงเท่าที่จำเป็นสำหรับการรักษาระดับการไหลเวียนโลหิตในช่วงที่มี การรั่วของพลาสมาเท่านั้น

• แก้ไขภาวะ metabolic และ electrolyte disturbance ที่อาจเกิดขึ้น โดยเฉพาะ acidosis hypoglycemia, hyponatremia และ hypocalcemia
• ถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้นต้องนึกถึงภาวะเลือดออกซึ่งอาจไม่ออกมาให้เห็นภายนอก (concealed bleeding) ส่วนใหญ่มักจะออกในระบบทางเดินอาหาร ผู้ป่วยที่ยังช็อกอยู่ (refractory shock) ภายหลังให้ crystalloid / colloid จำนวนมากพอ หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถลด rate IV fluid ลงได้เลย และ Hct ลดลงแล้ว (เช่นลดจาก 50% เป็น 40%) ต้องนึกถึงภาวะเลือดออกภายใน จำเป็นต้องให้เลือดซึ่งควรจะเป็น fresh whole blood ประมาณร้อยละ 15 ของผู้่ป่วยที่มี profound shock อยู่นาน

  สาเหตุตายที่สำคัญ คือ ผู้ป่วยที่มี prolonged shock ผู้ป่วยที่มี internal bleeding ซึ่งถ้าไม่ได้รับเลือดทดแทนจะมี profound shock การให้ IV fluid มากเกินไปโดยไม่ให้เลือดทดแทนทำให้มี fluid overload เป็นสาเหตุตายที่สำคัญอีกสาเหตุหนึ่ง ในรายที่มีภาวะตับวายให้การรักษาแบบเดียวกับผู้ป่วยตับวายจากโรคตับอักเสบ ถึงแม้จะพบภาวะตับวายได้น้อย แต่เมื่อพบจะมีอัตราตายสูงมาก

ข้อสังเกต

• ระยะที่มีการรั่วของพลาสมาส่วนใหญ่เป็นเวลาประมาณ 24-48 ชม. การให้ IV fluid ก่อนที่จะมีการรั่ว (ก่อนระดับเกล็ดเืลือดลด < 100,000 เซล/ลบ.มม. และก่อนที่จะมี Hct เำพิ่มขึ้น) ไม่สามารถป้องกันภาวะช็อกได้ การให้สารน้ำเข้าไปเพื่อที่จะชดเชยในช่่วงที่มีการรั่วของพลาสมาเท่านั้น ในขณะนี้ยังไม่มียาใดๆ ที่สามารถยับยั้งการรั่วของพลาสมาได้
• เนื่องจากพลาสมาที่รั่วออกไปจะอยู่ที่ช่องปอด/ช่องท้อง (serous space) การให้ชดเชยควรจะใหน้อยที่สุดที่จำเป็นในการ maintain effective circulatory volume เท่านั้น การให้มากเกินจำเป็นจะทำให้มีการรั่วออกไปมากยิ่งขึ้น ทำให้เกิดปัญหา respiratory distress จาก pleural effusion/ascites ซึ่งอาจจะทำให้มีอันตรายมากกว่าความรุนแรงของโรคเอง

• เนื่องจากสั่งที่รั่วออกไปคือ พลาสมา และผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมักจะมีระดังโซเดียมต่ำ ดังนั้นชนิดของสารน้ำที่ใช้ในการรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกีควรจะมีส่วนผสมที่ ใกล้เคียงกับพลาสมามากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการช็อก ที่แนะนำใ้ห้ใช้คือ 5% DAR หรือ 5%DLR หรือ 5%D/NSS สำหรับเด็กเล็กต่ำกว่า 1 ปีถ้าไม่อยู่ในระยะช็อกแนะนำให้ใช้ 5% D/N/

• ถึงแม้ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเนื่องจากการเสียพลาสมา แต่ในโรคไข้เลือดออกเดงกีมีการเปลี่ยนแปลงทาง hemostasis ที่สำคัญคือ มีเกล็ดเลือดต่ำ (< 50,000 เซล/ลบ.มม. ในรายที่มีช็อก) และเกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ และมีการเปลี่ยนแปลงใน coagulogram โดยมี PTT และ TT ผิดปกติ และในบางรายอาจมี PT ผิดปกติด้วย (มีตับวายร่วมด้วย) การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เป็นปัจจัยที่จะทำให้ผู้ป่วยมีเืลือดออกอย่างรุนแรง ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ช็อกอยู่นานจนมีภาวะ metabolic acidosis ดังนั้นในรายที่ช็อกอยู่นาน จะต้องนึกถึงการมีเลือดออกภายในซึ่งส่วนใหญ่จะออกในทางเดินอาหาร และอาจจะออกในอวัยวะที่สำคัญอื่นๆ เช่น หัวใจและสมอง ในรายที่มีเลือดออกในสมองจะทำให้มีอาการกระตุก และชักได้

• การ เอาใจใส่ดูแลของแพทย์และพยาบาลตลอดระยะวิกฤตเป็นเรื่องสำคัญมากในการรักษา พยาบาลโรคไข้เลือดออกเดงกี ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการชดเชยพลาสมา ที่เสียไปหรือได้รับทดแทนช้าไป แม้จะเป็นช่วงระยะสั้นๆ ก็อาจจะมีผลต่อผู้ป่วยทำให้มี prolonged shock ได้ตลอดจนเกิดภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) ตามมา ทำให้การพยากรณ์โรคเลวลงได้ 
  

  ที่มา : หนังสือแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี
  สำหรับพยาบาลและเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย กระทรวงสาธารณสุข